· Перерви у виробництві або втрати прибутку внаслідок страхового випадку;
· Інших причин.
У всіх випадках не підлягають відшкодуванню збитки, які настали внаслідок:
а) воєнних дій будь-якого виду, громадянської війни або її наслідків, народних заворушень, страйків, локаутів, конфіскації, реквізиції, арешту, знищення або пошкодження майна за розпорядженням військової або цивільної влади;
б)дії ядерної енергії у будь-якій формі;
в)наміру або грубої необережності страхувальника, третьої особи або його представників;
г)бродіння, гниття або інших природних властивостей застрахованого майна;
ґ)обвалу будівель або частини будівлі, якщо обвал не викликаний страховим випадком;
д)зміни міри ризику (передача майна в оренду або в заставу,перехід майна іншій особі, зупинення виробництва або суттєві зміни його характеру, знос, перебудування, переобладнення будівель або споруд, пошкодження або знищення майна, незалежно від того, підлягає такий збиток відшкодуванню чи ні і т. д.);
є) порушення норм безпеки (порушення встановлених законом або нормативними актами правил і норм протипожежної безпеки, охорони приміщень та цінностей, безпеки проведення робіт або інші аналогічні норми, чи якщо такі порушення відбуваються з відома страхувальника).
У разі укладення договору страхування на термін, менший одного року, премію обчислюють у розмірі 1/12 частини премії за кожний місяць дії договору, якщо інше не передбачено тарифами страхування.
Договір страхування, укладений на термін менше одного року, набуває чинності наступного дня після того, як внесено всю суму нарахованої премії. За майно, яке вибуло під час дії договору, страхову премію не повертають.
Відповідальність страховика за договором страхування закінчується у вказаний у страховому полісі термін.
Добровільне страхування від нещасних випадків
Страхувальники можуть укладати договори страхування від нещасних випадків себе або третіх осіб. Якщо страхувальник уклав договір страхування себе, то вія одночасно є застрахованим.
Застрахованими особами можуть бути громадяни України, іноземні громадяни та особи без громадянства, що постійно проживають в Україні, у віці від 16 років до 69 років. На день закінчення строку страхування вік застрахованого не повинен перевищувати 70 років.
Договір страхування від нещасного випадку укладають на ту страхову суму, яку встановлюють шляхом домовленості між страховиком і страхувальником.
Частину страхової суми, яка підлягає до виплати, визначають таким чином.
У випадку тимчасової втрати працездатності -- на основі кількості діб лікування, необхідних для одужання застрахованого, їхню кількість визначають:
а)при стаціонарному лікуванні -- як кількість діб лікування, проведених у закладі охорони здоров'я та кількість діб проходження фізпроцедур;
б)при амбулаторному лікуванні -- як кількість діб, проведена на лікарняному листку та кількість діб проходження фізпроцедур.
У випадку встановлення інвалідності -- група інвалідності, яку застрахований одержав унаслідок нещасного випадку.
Якщо в застрахованого до страхового випадку була група інвалідності, страхову суму виплачують у тому випадку, якщо група інвалідності, яку отримав застрахований унаслідок страхового випадку, передбачає більшу втрату застрахованим постійної працездатності, ніж була до страхового випадку.
Страховим випадком є будь-яка страхова подія, передбачена договором страхування та правилами страхування, з настанням якої виникає зобов'язання страховика провести виплату страхової суми (її частини). Під нещасним випадком розуміють раптову, незалежну від волі застрахованого подію, що зумовила розлад здоров'я або смерть застрахованої особи.
Страховими випадками є:
· Тимчасова втрата застрахованим загальної працездатності внаслідок нещасного випадку;
· Постійна втрата застрахованим загальної працездатності внаслідок нещасного випадку;
· Смерть застрахованого, яка настала внаслідок нещасного випадку.
До страхових випадків відносять:
а) постійну втрату загальної працездатності, тобто порушення функцій пошкодженого органу в результаті травми (забій, поранення, вивих або перелом кісток, повний розрив м'язів, зв'язок, сухожиль, пошкодження внутрішніх органів, розрив барабанних перетинок, проникаюче поранення очей, за винятком паталогічного перелому, опіку, відмороження, поранення електричним струмом, здавлення), яка сталася внаслідок нещасного випадку, та зумовила інвалідність І-Ш групи, якщо вона мали місце в період дії договору страхування;
б) тимчасова втрата загальної працездатності, тобто результат травми (забій, поранення, вивих або перелом кісток, повний розрив м'язів, зв'язок, сухожиль, пошкодження внутрішніх органів, розрив барабанних перетинок, проникаюче поранення очей, за винятком паталогічного перелому, опіку, відмороження, поранення електричним струмом, здавлення), яка сталася внаслідок нещасного випадку, якщо вона мала місце в період дії договору страхування і яка не призвела до порушення функцій пошкодженого органу.
Страховик має право повністю або частково відмовити у виплаті страхової суми за договором страхування згідно з чинним законодавством України, а також у випадках:
а) навмисних дій страхувальника, застрахованого, спадкоємців застрахованого, спрямованих на настання страхового випадку. Зазначена норма не поширюється на дії, пов'язані з виконанням ними громадянського чи службового обов'язку, на необхідну оборону (без перевищення її меж) при захисті свого життя, здоров'я.
б)подання страхувальником, застрахованим, спадкоємцями застрахованого неправдивої інформації або фальшивих документів про нещасний випадок;
в)приховування страхувальником інформації, яка має значення для оцінки страхового ризику (професія, місце проживання і т. д.);
г)отримання страхувальником, застрахованим, спадкоємцями
застрахованого повної страхової суми від особи, винної в заподіянні нещасного випадку;
ґ) несвоєчасного повідомлення страхувальником про настання страхового випадку без поважних на це причин або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру нещасного випадку.
Умовами договору страхування можуть бути передбачені інші підстави для відмови у виплаті страхової суми, якщо це не суперечить законодавству України. Відмова страховика у виплаті страхової суми може бути оскаржена страхувальником у судовому порядку.
При настанні страхового випадку страховик зобов'язаний виплатити страхову суму страхувальнику, застрахованій особі або іншій особі відповідно до договору страхування. Якщо страхувальник, застрахована особа не встигли за життя отримати частину належної їм страхової суми за постійну або тимчасову втрату працездатності, то її виплачують спадкоємцям.
У разі смерті страхувальника, застрахованої особи в період дії договору страхування страхову суму виплачують особі, вказаній у розпорядженні на право одержання страхової суми у випадку їх смерті, за вирахуванням раніше проведених виплат страхових сум.
Добровільне медичне страхування
За своїм призначенням медичне страхування є формою захисту інтересів громадян у разі втрати ними здоров'я з будь-якої причини. Воно пов'язане з компенсацією громадянам витрат, зумовлених оплатою медичної допомоги, та інших витрат, пов'язаних із підтримкою здоров'я: відвідуванням лікарів та амбулаторним лікуванням; придбанням медикаментів; лікуванням у стаціонарі; отриманням стоматологічної допомоги, зубним протезуванням; проведенням профілактичних та оздоровчих заходів тощо.
Суб'єктами добровільного медичного страхування є:
страхувальники - окремі дієздатні громадяни, підприємства, що представляють інтереси громадян, а також благодійні організації та фонди;
страховики - страхові компанії, що мають ліцензії на здійснення цього виду страхування;
медичні установи, що надають допомогу на засоби медичного страхування і також мають ліцензію на здійснення лікувально-профілактичної діяльності.
Страхові фонди добровільного медичного страхування утворюються за рахунок:
-добровільних страхових внесків підприємств та організацій;
-добровільних страхових внесків різних груп населення;
-добровільних внесків окремих громадян.
Добровільне медичне страхування може бути індивідуальним і колективним.
При індивідуальному страхуванні страхувальниками, як правило, виступають окремі громадяни, які уклали договір із страховиком про страхування себе або третьої особи (дітей, батьків, родичів) за рахунок власних грошових засобів.
При колективному страхуванні страхувальником, як правило, є підприємство, організація, установа, яка укладає договір із страховиком про страхування своїх працівників або інших фізичних осіб (членів сімей працівників, пенсіонерів тощо) за рахунок їхніх грошових засобів.
Страхові організації укладають угоди з профілактично-лікувальними закладами (незалежно від форм власності) про надання ними медичної допомоги застрахованим за певну плату, яку зобов'язується гарантувати страховик.
Страховий поліс з добровільного медичного страхування обумовлює обсяг надання медичних послуг, можливість вибору умов отримання медичної допомоги тощо. Програми добровільного медичного страхування розширюють можливості і поліпшують умови надання профілактичної, лікувально-діагностичної та реабілітаційної допомоги.
Договір з добровільного медичного страхування може, зокрема, передбачати:
- ширше право вибору застрахованим пацієнтом медичних установ, лікарів для обслуговування;
- поліпшення умов утримання застрахованого в стаціонарах, санаторіях, профілакторіях;
- надання спортивно-оздоровчих послуг та інших засобів профілактики;
- подовження тривалості післялікарняного патронажу та догляду за пацієнтом у домашніх умовах;
- діагностику, лікування та реабілітацію з використанням методів нетрадиційної медицини;
- розвиток системи сімейного лікаря;
- страхування виплат з тимчасової непрацездатності, вагітності, пологів та материнства на пільгових умовах за строками і розмірами грошових виплат;
- участь у цільовому фінансуванні технічного переозброєння й нового будівництва лікувально-профілактичних установ, підприємств з виробництва медичного устаткування, ліків з правом першочергового отримання послуг або продукції (протези, ліки, діагностика і т. ін.) цих підприємств та організацій.
Тарифи на медичні та інші послуги з добровільного медичного страхування встановлюються за згодою страховика і медичної установи, що обслуговує застрахованих.
Розміри страхових внесків встановлюються на договірній основі страховика і страхувальника з урахуванням оцінки ймовірності захворювання страхувальника у зв'язку з віком, професією, станом здоров'я тощо.
При співіснуванні обов'язкового та добровільного медичного страхування держава повинна запровадити механізми, які б забезпечували неможливість реалізації програм добровільного медичного страхування за рахунок погіршення реалізації програм з обов'язкового медичного страхування.
Мета ДМС - гарантування громадянам (застрахованим особам) при настанні страхового випадку оплати вартості медичної допомоги за рахунок коштів страхових резервів та фінансування профілактичних заходів.
Головні завдання ДМС:
- забезпечення охорони здоров'я населення;
- забезпечення відтворення населення;
- розвиток медичного обслуговування;
- фінансування системи охорони здоров'я;
- перерозподіл коштів, що використовуються на оплату медичних послуг, між різними верствами населення.
Особливості ДМС визначаються його місцем в системі соціально-економічних гарантій громадян і полягають у такому:
- ДМС є однією із форм особистого страхування;
- воно є важливим ринковим компонентом, що доповнює системи обов'язкового загальнодержавного медичного страхування і соціального забезпечення;
- програми ДМС обираються за бажанням страхувальника і залежать від його платоспроможності;
ДМС ґрунтується на принципі страхової солідарності, зміст якої полягає в тому, що застрахована особа отримує медичну допомогу у випадках та обсягах, що визначаються страховим договором згідно зі сплаченим страховим платежем. Перевищення вартості медичних послуг над внесками страхувальника є можливим завдяки тому, що частина застрахованих, які внесли премії до страхової компанії, не потрапляють у страхову ситуацію і не користуються послугами медичних закладів.
Особливості договорів ДМС:
Предметом договору ДМС є зобов'язання страховика у разі настання страхового випадку здійснити виплату страхової суми (або її частини) страхувальнику (застрахованому) на оплату вартості медичної допомоги (медичних послуг) певного переліку та якості в обсязі обраної страхувальником програми медичного страхування. Ці виплати здійснюються страховиком незалежно від суми, яку має отримати застрахована особа за державним соціальним страхуванням, соціальним забезпеченням, сум за договорами добровільного медичного страхування, укладеними з іншими страховиками, а також суми, що має бути сплачена як відшкодування заподіяної їй шкоди з боку третіх осіб згідно цивільного законодавства України.
Одержувачем страхової виплати може бути не тільки застрахована особа, а й лікувальний заклад або асістанська компанія, яка забезпечує отримання допомоги (медичних послуг).
Договори ДМС передбачають обов'язковість конкретної застрахованої особи, майнові інтереси котрої застраховано.
Договори мають трьохсторонній, а подекуди багатосторонній характер.
Територія дії договору ДМС не обмежується місцезнаходженням страховика.
З метою централізованого регулювання запитів застрахованих осіб за медичною допомогою, страховики мають право створювати консультативно-диспетчерські пункти (КДП), які працюють цілодобово і без вихідних.
Вони оснащені багатоканальним телефонним зв'язком, комп'ютерами з інформаційно-пошуковою системою, яка технологічно пов'язана з базою даних застрахованих.
Порядок здійснення страхової виплати безпосередньо лікувальному закладу та асістанській компанії визначається договорами між страховиком та лікувальним закладом чи асістанською компанією.
1.3 Правове регулювання добровільного страхування
Державний нагляд за страховою діяльністю в Україні здійснюють з метою дотримання вимог законодавства України про страхування, ефективного розвитку страхових послуг, запобігання неплатоспроможності страховиків і захисту інтересів страхувальників.
У 2003 р. на ринку фінансових послуг з'явився новий контролюючий орган -- Державна комісія з регулювання ринків фінансових послуг України. Його першочерговими кроками, на нашу державу, повинні стати: розробка та впровадження стратегії розвитку страхової справи; встановлення єдиних вимог і стандартів надання і страхових послуг; гармонізація страхового законодавства з європейськими стандартами; приведення статистичної та бухгалтерської звітності у відповідність з міжнародними стандартами; вирішення методологічних питань, в тому числі уточнення критеріїв і процедур оцінки страхових компаній, їх перевірок і моніторингу діяльності; посилення вимог до капіталізації з метою підвищення платоспроможності страховиків; розробка нормативних актів, що регулюють перестрахування, посередницьку діяльність на страховому ринку, механізм формування резервів.
Державний нагляд за страховою діяльністю на території України проводить Державна комісія з регулювання ринків фінансових послуг України та його органи на місцях.
Державна комісія з регулювання ринків фінансових послуг України забезпечує проведення державної політики у сфері страхування, керуючись у своїй діяльності Конституцією України, законами України, указами Президента України, Кабінету Міністрів України; узагальнює практику застосування законодавства з питань, що належать до його компетенції; розробляє пропозиції щодо вдосконалення законодавства і у визначеному порядку вносить їх на розгляд Президентові України та Кабінету Міністрів України. У межах своїх повноважень Державна комісія з регулювання ринків фінансових послуг України організовує виконання актів законодавства і систематично контролює їхню реалізацію.
Основними завданнями Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг України у сфері страхування є:
— розроблення основних напрямів розвитку страхової діяльності і посередницької діяльності у страхуванні та перестрахуванні;
— проведення заходів щодо забезпечення розвитку страхової справи та здійснення державного нагляду за страховою діяльністю;
— регулювання в межах своїх повноважень взаємовідносин страховиків зі страхувальниками, а також страхових брокерів зі страхувальниками і страховиками;
— проведення роботи з удосконалення методів фінансової діяльності страховиків;
— участь у міжнародному співробітництві з питань страхування і посередницької діяльності у страхуванні та перестрахуванні.
— Державна комісія з регулювання ринків фінансових послуг України відповідно до покладених на неї завдань:
— веде єдиний державний реєстр страховиків (перестраховиків) та державний реєстр страхових брокерів;
— видає ліцензії страховикам на проведення страхової діяльності та проводить перевірки її відповідності виданій ліцензії;
— видає свідоцтва про введення страхових брокерів до державного реєстру страхових брокерів та проводить перевірки додержання ними законодавства про посередницьку діяльність у страхуванні та перестрахуванні і достовірності їхньої звітності;
— проводить перевірки щодо правильності застосування страховиками законодавства про страхову діяльність і достовірності їхньої звітності;
— у межах своєї компетенції методично забезпечує роботу страховиків та страхових посередників;
— розробляє рекомендації для захисту фінансових інтересів страховиків, страхових посередників і страхувальників;
— узагальнює практику страхової діяльності і посередницької діяльності на страховому ринку, розробляє і подає у визначеному порядку пропозиції щодо розвитку і вдосконалення законодавства України щодо страхової діяльності і посередницької діяльності у страхуванні та перестрахуванні;
— у межах своєї компетенції приймає нормативно-правові акти з питань страхової діяльності і посередницької діяльності у страхуванні та перестрахуванні;
