Обязательное и добровольное медицинское страхование в России
p align="left">Этот этап можно охарактеризовать как период государственного здравоохранения, в течение которого в силу объективной политической и экономической ситуации сформировался остаточный принцип финансирования системы охраны здоровья. 8 этап. С июня 1991 года по настоящее время. И лишь с принятием Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" 28 июня 1991 г. можно начать говорить о новом этапе в развитии и дальнейшем продвижении социально значимой идеи обязательного медицинского страхования в нашей стране.

1.1.3 Необходимость перехода к страхованию медицины. Значение медицинского страхования

Медицинское страхование -- форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Под медицинским страхованием понимают страхование на случай потери здоровья от любой причины, в том числе в связи с несчастным случаем или в связи с болезнью. Объектом его является страховой риск по покрытию затрат на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. При платной медицине оно выступает как инструмент покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной -- как дополнительный источник финансирования медицинских затрат. При потере здоровья граждане имеют право получить денежное пособие за период нетрудоспособности в размерах, устанавливаемых в зависимости от стажа работы [10, c.26]. Если нетрудоспособность продолжается 4 и более месяцев, застрахованный переводится на пенсию по инвалидности. При медицинском страховании интересом забракованного выступает возможность компенсации затрат на медицинское обслуживание за счет средств страховщика.

Например, заключая договор страхования на случай диагностирования или лечения болезни, страхователь обеспечивает себе или застрахованному возможность получения дополнительной материальной помощи на случай таких событий.

В большинстве стран с развитым платным здравоохранением медицинское страхование получило очень широкое распространение. Основная его цель -- максимальная доступность медицинских услуг для широкого круга населения и по возможности наиболее полная компенсация расходов страхователей. В нашей стране платная медицина не получила еще такого широкого распространения, в условиях общего бесплатного здравоохранения медицинское страхование не может быть ни чем иным, как отраслью обязательного социального страхования, и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой в счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. Правовые вопросы страхования регулируются Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

Иностранные граждане, постоянно проживающие в России, имеют аналогичные права и обязанности в области медицинского Страхования, если международными договорами не предусмотрены иные условия.

Ст. 9 настоящего Закона закрепляет следующие права страхователя:

* участие во всех видах медицинского страхования;

* свободный выбор страховой организации;

* контроль за выполнением условий договора медицинского страхования;

* возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора;

* привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников.

Страхователь обязан:

* заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией;

* вносить страховые взносы в порядке, установленном настоящим Законом и договором медицинского страхования;

* в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;

* предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.

Медицинское страхование позволяет каждому человеку напрямую сопоставлять необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерять потребность в медицинской помощи и возможность ее получения следует вне зависимости от того, кем произведены затраты: непосредственно индивидуумом, предприятием, предпринимателем, профсоюзом или обществом в целом.

В мировой практике организации медико-санитарного обслуживания сложились три основные системы экономического функционирования здравоохранения - государственная, страховая и частная:

государственная система основана на принципе прямого финансирования лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и гарантирует бесплатную медицинскую помощь;

в основу страховой системы заложен принцип участия граждан, предприятий или предпринимателей в финансировании охраны здоровья напрямую или через посредничество страховых медицинских компаний (организаций);

частная медицина в настоящее время представлена частнопрактикующими врачами, клиниками и больницами, находящимися в частной собственности. Их финансирование осуществляется за счет платного медицинского обслуживания пациентов.

В экономико-социальном отношении переход на страховую медицину в России является объективной необходимостью, которая обусловлена социальной незащищенностью пациентов и работников отрасли, а также ее недостаточной финансовой обеспеченностью и технической оснащенностью. Низкий уровень заработной платы медицинских кадров, выплачиваемой из бюджетных средств, способствовал социальной незащищенности работников государственного здравоохранения. Неудовлетворительная обеспеченность объектов здравоохранения оборудованием и инструментарием, медикаментами, большая степень износа существующего медицинского оборудования свидетельствовали об их невысоком организационно-техническом уровне.

Кризис экономики страны привел к падению производства изделий медицинского назначения, разрыву кооперационных и внешнеэкономических связей, закрытию ряда нерентабельных объектов медицинской промышленности. Разрыв хозяйственных связей вызвал неблагополучную ситуацию со снабжением государственных лечебных учреждений лекарственными средствами, современной медицинской техникой.

Растущий дефицит бюджета обусловил нехватку финансовых средств, обострения ситуации в отраслях, финансировавшихся по остаточному принципу, а слабая моральная и материальная мотивация труда медицинского персонала - снижение качества лечебно-профилактической помощи, «инфляцию» звания врача и клятвы Гиппократа. Этому способствовали также рост цен и дефицит товаров народного потребления, бытовая неустроенность работников отрасли.

Для кардинального преодоления кризисных явлений в сфере охраны здоровья необходимо в первую очередь осуществить преобразование экономических отношений, разгосударствление и приватизацию собственности, а также переход здравоохранения на путь страховой медицины.

Основные принципы организации страховой медицины:

сочетание обязательного и добровольного характера медицинского страхования, его коллективной и индивидуальной форм;

всеобщность участия граждан в программах обязательного медицинского страхования;

разграничение функций и полномочий между республиканскими (бюджетными) и территориальными (внебюджетными) фондами медицинского страхования;

обеспечение равных прав застрахованных;

бесплатность предоставления лечебно-диагностических услуг в рамках обязательного страхования.

Систему медицинского страхования целесообразно рассматривать в двух аспектах. В узком смысле медицинское страхование представляет собой процесс поступления финансовых ресурсов и их расходование на лечебно-профилактическую помощь. При этом медицинское страхование дает гарантию получения этой помощи, при чем ее объем и характер определяется условиями страхового договора.

Медицинское страхование, способствуя накоплению необходимых средств, а также формированию системы платной медицины, выступает как эффективный источник финансирования здравоохранения. В условиях страховой медицины реализуется принцип: «Здоровый платит за больного, а богатый - за бедного» [20, 187].

Государственное здравоохранение было основано на обезличенной и безадресной аккумуляции средств в общем бюджете. Развитие страховой медицины предполагает целевое образование фондов охраны здоровья и их концентрацию преимущественно на уровне районного или областного звена системы медицинского обслуживания. Направления и формы распределения средств в значительной мере определяют местные органы здравоохранения. При этом возрастает роль населения соответствующего региона в решении вопросов реализации этих фондов. Одновременно расширяются рамки сферы местного самоуправления, и повышается мобильность управления здравоохранением. Центр тяжести в управлении здравоохранением с уровня вышестоящих государственных органов переносится на уровень местных структур власти.

В рамках концепции финансово-экономической реформы здравоохранения и организации медицинского страхования населения программами страхования предусматривается внедрение новых для отечественной практики методов оценки качества медицинской помощи. Используются выборочные проверки эффективности диагностики и лечения по записям в историях болезни, анкетирование и другие формы социологического обследования пациентов. Для этого создаются экспертные комиссии различного уровня по линии:

системы страховой организации;

учреждений здравоохранения или органов управляющих здравоохранением;

предприятий, с которыми заключатся договора о страховании.

Переход к медицинскому страхованию неизбежно предполагает определенную степень коммерциализации здравоохранения. Поэтому формирование тарифов на медицинские услуги, нозологических нормативов (КСГ болезней) позволит контролировать расценки не только за услуги, но и за медицинскую технологию.

Неудовлетворительное состояние здоровья снижает качество жизни для значительной части россиян, ограничивает возможности экономического развития России и является одной из основных причин растущего демографического кризиса в стране. Перед Россией по-прежнему стоят сложнейшие задачи, связанные с преодолением кризиса демографической ситуации и неудовлетворительного состояния здоровья населения, реформированием системы здравоохранения и изменением нездорового образа жизни значительной части населения. Стремительное распространение туберкулеза и ВИЧ/СПИДа в перспективе представляет особую угрозу для здоровья людей, увеличивая и без того высокую смертность от неинфекционных болезней (сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний) и травм.

В Российской Федерации ожидаемая продолжительность жизни у женщин (72 года) близка к уровню 1955 г., а ожидаемая продолжительность жизни у мужчин (59 лет) на три года меньше, чем в 1955 г., и сейчас находится на том же уровне, что и в Эритрее и Папуа-Новой Гвинее. До 2004 г. сокращение ожидаемой продолжительности жизни в России составляло резкий контраст со значительным ростом доходов и снижением уровня бедности, которые наблюдались с 1998 г. И даже после того, как в 2004 году появилась динамика увеличения ожидаемой продолжительности жизни, этот показатель в России достиг лишь невысокого уровня 2000 г. (65,3 лет). Для сравнения, средний показатель ожидаемой продолжительности жизни в странах Европейского Союза составляет 78 лет.

Разрыв между Россией и Западной Европой становится еще больше, если рассматривать комплексный показатель «ожидаемая продолжительность здоровой жизни». Таблица 1 отражает не столь общепризнанную проблему плохого здоровья женщин. Действительно, ожидаемая продолжительность здоровой жизни у российских женщин не намного больше, чем у мужчин.

Таблица 1. Ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ) и ожидаемая продолжительность здоровой жизни (ОПЗЖ) в России.

Помимо того, что высокий уровень смертности и заболеваемости среди трудоспособного населения России оказывают непосредственное влияние на благосостояние, они представляют угрозу для экономического развития и безопасности страны. Предложение рабочей силы станет неуклонно растущим ограничением экономического роста, поскольку Россия стоит перед лицом демографического кризиса, превосходящего по масштабу демографический кризис Западной Европы. Согласно большинству экспертных прогнозов, к 2050 г. население России должно сократиться примерно на 17 процентов.

Ожидаемое сокращение трудоспособного населения еще более значительно, и, по мнению экспертов, для заполнения этого пробела после 2007 г. потребуется ежегодный приток около одного миллиона мигрантов трудоспособного возраста. Кроме того, неудовлетворительное состояние здоровья трудоспособного населения влечет за собой экономические издержки в виде низкой производительности, досрочного выхода на пенсию и большого объема расходов на лечение. Стремительно растущая зависимость от внешней рабочий силы, как и неудовлетворительное состояние здоровья в армии, поднимает вопросы о национальной безопасности России.

Кроме того, в Российской Федерации наблюдается самая высокая смертность на дорогах (из расчета на 100 тысяч населения) среди всех стран-членов Европейской конференции министров транспорта (ЕКМТ).

Наряду с 260-процентным ростом парка автотранспортных средств с начала 1990-х годов, в России резко снизилась безопасность дорожного движения. Развитию российского кризиса безопасности дорожного движения способствует целый ряд проблем, включая плохую организацию дорожного движения, высокая скорость движения на дорогах, плохое состояние дорог и несовершенство противоаварийной защиты автотранспортных средств. Продолжающийся бурный рост количества автомобилей на дорогах говорит о том, что в ближайшие годы эти проблемы станут еще острее.

Российская система здравоохранения была главной темой многих исследований. Ввиду роста расходов (в том числе неофициальных) на высококачественные медицинские услуги и лекарства специалисты стали высказывать опасения о том, что качественное медицинское обслуживание, возможно, стало менее доступным для бедных слоев населения. Действительно, увеличение смертности и заболеваемости наблюдается, прежде всего, среди малоимущих. Вплоть до 1995 года объем государственных расходов на здравоохранение в России (3-4,5% ВВП) был ниже, чем во многих других странах, включая страны ЕС, где доля этих расходов обычно превышает 6% ВВП. Тем не менее, результаты опросов свидетельствуют о том, что размер частных платежей (в том числе, неофициальных) примерно равен вкладу государства, т.е. в целом объем российских расходов на здравоохранение вполне соответствует международным стандартам для стран со средним уровнем дохода. Однако рост значимости неофициальных платежей приводит к тому, что фактическое предоставление медицинских услуг становится менее доступным для бедного населения. Кроме того, российская система здравоохранения имеет целый ряд известных и серьезных структурных недостатков, включая чрезмерный акцент на стационары по сравнению с первичным звеном медицинской помощи и профилактикой заболеваний, недостаточно активный мониторинг рисков для здоровья людей и качества услуг, неэффективное территориальное распределение медицинских работников, низкую заработную плату многих медицинских работников, нехватку современного оборудования, недостаточную гибкость муниципальных бюджетов и недофинансирование национальной системы обязательного медицинского страхования.

По количеству врачей, медсестер, других больничных работников на душу населения, больничных коек на душу населения, а также по средней продолжительности лечения в стационаре Россия опережает большинство других стран, включая страны ЕС. Тем не менее, она отстает по большинству других показателей, особенно таким, как поддержка здорового образа жизни и профилактика заболеваний.

Итак, медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

1.2 Принципы организации медицинского страхования

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательное и добровольное.

1.2.1 Обязательное и добровольное страхование

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования [26, c. 12]. Поэтому систему обязательного медицинского страхования следует рассматривать с двух сторон: с одной стороны -- это составная часть государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием, другой стороны -- финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг… »

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных и иных медицинских услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным. Добровольное медицинское страхование -- важное дополнение к системе государственного здравоохранения и обязательного медицинского страхования. Основная цель добровольного медицинского страхования -- компенсация застрахованным гражданам финансовых расходов и потерь, связанных с болезнью или травмой, которые не покрываются государственной или обязательной страховой медициной. Как видно из рис.2, субъектами медицинского страхования являются:

* гражданин;

* страхователь;

* страховая медицинская организация;

* медицинское учреждение.

Рисунок 2 Субъекты медицинского страхования

Страхователями при обязательном медицинском страховании являются:

* для неработающего населения -- органы государственного управления областей, городов, местная администрация;

* для работающего населения -- предприятия, учреждения, организации, лица; занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий (далее -- предприятия).

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) заниматься медицинским страхованием. Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются лечебно-профилактические учреждения, имеющие лицензии, научно-исследовательские и медицинские институты, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5



Реклама
В соцсетях
рефераты скачать рефераты скачать рефераты скачать рефераты скачать рефераты скачать рефераты скачать рефераты скачать