1.2.2 Договор медицинского страхования
Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Договор медицинского страхования представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования [16, c. 32].
Договор медицинского страхования должен содержать:
* наименование сторон;
* сроки действия договора;
* численность застрахованных;
* размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;.
*перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;
* права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.
Форма типовых договоров обязательного и добровольного медицинского страхования, порядок и условия их заключения устанавливаются Правительством Российской Федерации.
Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.
В случае утраты страхователем в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации или ликвидации предприятия права и обязанности по указанному договору переходят к его правопреемнику.
В период действия договора добровольного медицинского страхования при признании судом страхователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.
Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис, который постоянно находится у него на руках.
Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения о медицинском страховании граждан.
В системе медицинского страхования граждане Российской Федерации имеют право на:
* обязательное и добровольное медицинское страхование;
* выбор медицинской страховой организации;
* выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
* получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;
* получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
* предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это в договоре медицинского страхования или нет;
возврат части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.
Нормы, касающиеся обязательного медицинского страхования, устанавливаемые законодательными актами и принятыми в соответствии с ними нормативными актами, распространяются на работающих граждан с момента заключения с ними трудового договора.
На территории Российской Федерации лица, не имеющие гражданства, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане Российской Федерации.
Медицинские учреждения в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг [18, c.36].
Страховая организация несет правовую и материальную ответственность перед застрахованным лицом или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования. Материальная ответственность предусматривается условиями договора медицинского страхования.
Оплата услуг медицинских учреждений страховыми организациями производится в порядке и сроки, предусмотренные договором между ними, но не позднее месяца с момента представления документа об оплате. Ответственность за несвоевременность внесения платежей определяется условиями договора медицинского страхования.
За необоснованный отказ в заключении договора обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация по решению суда может быть лишена лицензии на право заниматься медицинским страхованием.
Страховая медицинская организация имеет право требовать от юридических или физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью гражданина, возмещения ей расходов в пределах суммы, затраченной на оказание застрахованному медицинской; помощи, за исключением случаев, когда вред причинен страхователем.
Финансирование здравоохранения в условиях медицинского страхования осуществляется по схеме, представленной на рис.3
Рис.3. Источники финансирования здравоохранения в РФ
6
К источникам финансовых ресурсов системы здравоохранения в Российской Федерации относятся:
* средства республиканского бюджета, бюджетов республик в составе Федерации;
* средства государственных и общественных организаций (объединений), предприятий и других хозяйствующих субъектов;
* личные средства граждан;
* безвозмездные и (или) благотворительные взносы и пожертвования;
* доходы от ценных бумаг;
* кредиты банков и других кредиторов;
* иные источники, не запрещенные законодательством Российской Федерации.
Из этих средств формируются самостоятельные фонды здравоохранения и фонды медицинского страхования, а также финансовые средства государственной и муниципальной систем здравоохранения, финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования
В качестве страховых медицинских организаций выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующий субъектами любых, предусмотренных законодательством собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставном капиталом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации. Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения [5, c.16].
Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций, но имеют право владеть акциями страховых медицинских организаций. Суммарная доля акций, принадлежащих органам управления здравоохранением и медицинским учреждениям, не должна превышать 10% общего пакета акций страховой медицинской организации. Страховая медицинская организация имеет право:
* свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;
* участвовать в аккредитации медицинских учреждений;
* устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;
* принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;
* предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине
Страховая медицинская организация обязана:
* осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;
* заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;
* заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими или иными учреждениями;
* с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;
* осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования;
* контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;
* защищать интересы застрахованных.
Страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действующим условиям страхования.
Страховые медицинские организации реорганизуются и ликвидируются в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
Медицинскую помощь в системе медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, аккредитованные в установленном порядке. Они являются самостоятельно хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями.
По лицензиям медицинские учреждения реализуют программы добровольного медицинского страхования без ущерба для программ обязательного медицинского страхования.
Медицинские учреждения, выполняющие программы медицинского страхования, имеют право оказывать медицинскую помощь и вне системы медицинского страхования.
Медицинские учреждения в системе медицинского страхования имеют право на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность застрахованных [13, c. 48].
Все медицинские учреждения независимо от форм собственности подлежат лицензированию.
Лицензия -- это государственное разрешение медицинскому учреждению на осуществление им определенных видов деятельности и услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования.
Лицензирование проводят лицензионные комиссии, создаваемое при органах государственного управления, городской и районной местной администрации из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, медицинских учреждений, общественных организаций (объединений). Аккредитация медицинских учреждений -- это определение их соответствия установленным профессиональным стандартам. Все медицинские учреждения независимо от форм собственности подлежат аккредитации. Аккредитацию медицинских учреждений проводят аккредитованные комиссии, создаваемые из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, страховых медицинских организаций.
1.2.3 Система финансирования медицинского страхования
Страховые взносы в системе медицинского страхования устанавливаются как ставки платежей по обязательному медицинскому страхованию в размерах, обеспечивающих выполнение программ медицинского страхования и деятельность страховой медицинской организации.
Платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения осуществляют органы государственного управления краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация за счет средств, предусматриваемых в соответствующих бюджетах при их формировании на соответствующие годы с учетом индексации цен. При недостатке средств местного бюджета страховые взносы дотируются за счет соответствующих бюджетов в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.
Страховой тариф взносов на обязательное медицинское страхование для предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов независимо от форм собственности устанавливается в процентах к начисленной оплате труда по всем основаниям и утверждается Правительством Российской Федерации.
Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора. Размеры страховых взносов на до довольное медицинское страхование устанавливаются по соглашению сторон, участвующих в заключении договора страхования.
От уплаты взносов на обязательное медицинское страхование освобождаются общественные организации инвалидов, находящиеся в собственности этих организаций предприятия, объединения и учреждения, созданные для осуществления их уставных целей.
На страховые медицинские организации распространяется действующее на территории Российской Федерации законодательство по налогообложению.
Договор медицинского страхования служит гарантией получения медицинской помощи, объем и характер которой определены его условиями. По одной модели организации медицинского страхования предоставляются одинаковые медицинские услуги всем застрахованным независимо от размера уплачиваемого ими взноса, определяемого уровнем заработка. По другой модели -- стоимостные пределы медицинского обслуживания могут быть различными и зависят прежде всего от суммы платежа.
В зависимости от вида договора страховой взнос может уплачиваться за счет средств застрахованного и за счет средств предпринимателя или только за счет средств застрахованного. Следует помнить, медицинское страхование в большинстве случаев является «ветвью» социального страхования. Основу составляют договоры, оплачиваемые застрахованным и предпринимателем, принимающим участие в страховании работающего на его предприятии сотрудника [32, c. 58]. Соотношение доли тех и других средств в уплачиваемом взносе зависит от принятой модели страхования. По одной модели средства уплачиваются в равных долях, подругой -- доля средств предпринимателя достигает 80--90% взноса. Средства, выделяемые предпринимателями на медицинское страхование работающих, освобождаются от подоходного налога.
Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование.
Рис.4. Схема финансирования ОМС
В составе фонда социального страхования за счет некоторого увеличения размеров взносов, отчисляемых предприятиями и учреждениями в этот фонд, должен формироваться автономный целевой фонд дополнительного финансирования здравоохранения, за счет которого финансируются мероприятия, способствующие уменьшению степени страхового риска, т.е. сокращению заболеваемости, травматизма; повышающие эффективность лечения -- научные исследования медицинского оборудования и новых лекарственных средств, строительство научных и лечебных учреждений.
Финансовые средства Территориального фонда образуются за счет части страховых взносов предприятий, организаций на обязательное медицинское страхование в размерах, устанавливаемых Правительством Российской Федерации, а также средств, предусматриваемых органами исполнительной власти в соответствующих бюджетах на обязательное медицинское страхование неработающего населения; доходов, получаемых от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса финансовых средств Территориального фонда; финансовых средств, взыскиваемых со страхователей, медицинских учреждений и других юридических и физических лиц в результате предъявления им регрессных требований; добровольных взносов физических и юридических лиц. Эти средства находятся в государственной собственности Российской Федерации, не подлежат изъятию и не входят в состав бюджетов и других фондов.
Размеры страховых взносов по обязательному медицинскому страхованию устанавливаются правительством, а по добровольному страхованию -- страховыми медицинскими организациями (страховщиками). Нормы затрат на лечение одного больного, застрахованного в порядке медицинского страхования, устанавливаются в размерах, обеспечивающих выполнение программ медицинского страхования и деятельность страховой медицинской организации по обязательному страхованию, местными органами государственного управления по согласованию с соответствующим органами здравоохранения. При добровольном страховании страховой суммой является предельный уровень страхового обеспечения по договору медицинского страхования, определяемого исходя из перечня и стоимости медицинских услуг, предусмотренных договором медицинского страхования.
Плательщиками страховых платежей в фонды обязательного медицинского страхования выступают:
* организации, учреждения, предприятия независимо от форм собственности и организационно-правовых форм деятельности, в том числе предприятия с иностранными инвестициями;
* другие хозяйствующие субъекты (фермерские хозяйства, граждане, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, предпринимательской деятельностью без образования юридического лица; граждане, занимающиеся в установленном порядке частной практикой, адвокаты, частные детективы, частные охранники, нотариусы; граждане, использующие труд наемных работников; липа творческих профессий, не объединенные в творческие союзы);
* органы государственного управления краев, областей, автономных образований, местная администрация.
Платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения осуществляют органы государственного управления, местная администрация за счет средств, предусматриваемых в соответствующих бюджетах с учетом индексации цен [36, c.59].
Согласно ст. 17 Закона «О медицинском страховании граждан» при недостатке средств местного бюджета страховые взносы дотируются за счет соответствующих бюджетов в порядке, установленном! Правительством Российской Федерации. Страховой тариф взносов на обязательное медицинское страхование для предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов независимо от форм собственности устанавливается в процентах по отношению к начисленной оплате труда. Плательщики страховых платежей подлежат обязательной регистрации в территориальных фондах обязательного медицинского страхования в течение 30 дней со дня создания фонда. Каждому плательщику страховых взносов (платежей) присваивается регистрационный номер и вручается письменное извещение о постановке на учет, размере и сроках уплаты страховых взносов (платежей).
Страховые взносы начисляются предприятиями, организациями, учреждениями в установленных законодательством Российской Феде рации размерах по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям, в том числе по договорам подряда и поручения, из которой в соответствии с законодательством Российской Федерации осуществляются отчисления на государственное социальное страхование без вычета соответствующих налогов и независимо от источников.
