В России в системе оказания психиатрической помощи взрослому населению значительное место занимают психоневрологические учреждения социального обслуживания, которые до принятия Федерального закона "Об основах социального обслуживания населения Российской Федерации" были представлены одним типом учреждений -- психоневрологическим интернатом. Совместное проживание больных молодого и пожилого возраста с различной по выраженности тяжестью психосоматических расстройств, особенностью интересов создавали определенные трудности в организации медицинского обслуживания, ухода и проведения социально-трудовой реабилитации. Рост числа больных старше 60 лет и увеличение их доли в общей структуре, находящихся в психоневрологических интернатах, особенности геронтопсихиатрической патологии привели к необходимости создания специализированных учреждений, одним из которых и стал Геронтопсихиатрический Центр милосердия. Это учреждение создано как опытно-экспериментальная модель медико-социальной, геронтопсихиатрической помощи.
За период деятельности Центра в процессе накопления опыта работы в его штатно-организационную структуру внесены изменения, направленные на повышение качества обслуживания проживающих. В настоящее время в Центре действуют 8 отделений милосердия и 2 отделения медико-социальной реадаптации. Кроме того, есть физиотерапевтический кабинет, ЛФК, клиническая лаборатория.
В Центре 460 коек. Но и этого явно недостаточно для оказания специализированной помощи.
В период с 1991 по 2001гг. в Центр поступило 2224 человека, в том числе из психиатрических стационаров 971, из дома 648, из соматических больниц 327, из психоневрологических интернатов 144, из домов-интернатов общего типа 134. По возрасту 970 больных старше 80 лет, в возрасте 70-79 лет 684 больных, в возрасте 60-69 лет - 364 и только 206 больных моложе 60 лет. Женщин было в 2 раза больше, чем мужчин.
Анализ клинического состояния больных показал, что основное место в структуре психических расстройств занимали органические заболевания центральной нервной системы. При этом психические расстройства, связанные с церебрально-сосудистыми заболеваниями, составляли 46,67%, сенильно-атрофической природы или сложного (атрофического и сосудистого) генеза - 31,9%, остальные -- в результате других заболеваний олигофрении, шизофрении, старческих психозов.
Физическое состояние большей части больных в момент их поступления в Центр было довольно тяжелым: более трети не вставали с постели, были неспособны к самообслуживанию, нуждались в индивидуальном уходе и требовали круглосуточного наблюдения. Треть больных находились на полупостельном режиме содержания и сохранили лишь элементарные навыки к самообслуживанию.
Клические особенности состояния больных вызвали необходимость применять в организации медико-социальной помощи дифференцированный подход.
Качественно новым уровнем отношения к больным этого профиля стало внедрение в систему стационарных учреждений Комитета социальной защиты населения г: Москвы такой новой формы, как отделения Милосердия, рассчитанные на 25 больных, находящихся на постельном или полупостельном режиме содержания. Штаты Центра позволили обеспечить условия содержания, соответствующие психофизическому состоянию больных, их возрасту. В Центре осуществлены мероприятия, помогающие приспособить внешнюю среду обитания больных к их психофизическим возможностям: переоборудованы жилые палаты, рекреации, производственные помещения, убраны потенциально опасные предметы, заменено покрытие пола, сделаны широкие двери, пандусы, подъемники для колясок, смонтированы поручни и механические устройства, помогающие передвижению больных и уходу за ними. Приобретены оборудование и мебель, в наибольшей степени отвечающие функционально-физиологическим особенностям людей старших возрастных групп. Обеспечена возможность посещать больных родственниками, отдельным больным предоставлена возможность пользоваться личными вещами, что имеет положительное психотерапевтическое воздействие и позволяет сохранить индивидуальность проживающего.
Разукрупнение отделений дало возможность врачам осуществлять индивидуальный подход к каждому больномy. Медикаментозное лечение любого заболевания назначалось после всестороннего обследования, с привлечением врачей других специальностей (терапевта, невропатолога, уролога, окулиста и др.) прикрепленной поликлиники или диспансера. Анализировались назначения врачей при обследовании больных до поступления в Центр. Важное значение придаем мы своевременному выявлению возможных побочных эффектов медикаментозного лечения. Такой подход объективно обоснован, учитывая характер, тяжесть и степень выраженности психических расстройств наших пациентов, вследствие чего они не всегда могут в 1остаточной мере изложить жалобы, оценить свое самочувствие. Более того, нередко сами жалобы нуждаются в психиатрической оценке.
В практической деятельности врачи Центра руководствуются такими принципами:
· из множества заболеваний следует лечить основное, определяющее тяжесть состояния больного;
· использовать средства с хорошо известным как прямым, так и побочным действием, с обоснованием приема именно данного, конкретного препарата;
· использовать, как правило, малые дозы с медленным их наращиванием;
· считать приоритетным комплексное лечение с использованием препаратов с различным механизмом действия;
· проводить основное лечение в сочетании с витаминотерапией, с терапией, нормализующей реактивность организма, с соблюдением пищевого, солевого и водного режимов.
Эти принципы предопределяют наблюдение за больными в динамике, способствуют предупреждению обострений и лечение психических расстройств. Использование такого подхода позволяет практически избежать перевода больных в психиатрические стационары, где бы они занимали остродефицитные и дорогостоящие места.
Медицинский персонал, оказывающий медико-социальную помощь больным, должен иметь, кроме соответствующей базовой, профессиональной подготовки, также и подготовку в вопросах геронтологии по соответствующим дисциплинам (терапии, психиатрии, неврологии и др.). Для повышения профессионального уровня и специализации двое врачей Центра прошли обучение по теме "Геронтология и гериатрия" в институте Геронтологии. Со средним и младшим медицинским персоналом ежегодно силами врачей Центра проводятся занятия по особенностям ухода за психически больными пожилого и старческого возраста.
Консультативную помощь оказывают не только медицинские учреждения Южного округа (поликлиника № 166, противотуберкулезный диспансер № 5, кожновенерологический диспансер, городские больницы и т.д.), но НЗЦП РАМН.
Вместе с тем, при оказании медицинской помощи геронтопсихиатрическим больным мы испытываем серьезные трудности. Так, несмотря на наличие в штатном расписании полставки стоматолога, реально найти такого специалиста сложно. Это определялось не только материальной незаинтересованностью, но и спецификой работы с психически больными. Решение этой проблемы нашло свое отражение в заключении договора с ООО "Вера-Юг", оказывающим стоматологические услуги не только больным Центра, но и осуществляющим протезирование в других психоневрологических интернатах Комитета социальной защиты населения Москвы. Нам также необходимы консультации ряда узких специалистов.
Важным условием, определяющим качество пребывания психически больных в Центре стало обеспечение единства медицинских и социальных мер. Организационно самостоятельное направление в системе оказания медико-социальной помощи психически больным -- социотерапия. Всячески поощряются самостоятельность больных, их активное времяпрепровождение, вовлечение их в трудотерапевтические процессы. Немаловажное значение придаем мы организации досуга проживающих. С этой целью на каждом этаже установлены телевизоры, организована работа библиотеки, выписываются журналы и газеты, организуются просмотры видеофильмов в домашнем кинотеатре. Проводятся также музыкальные вечера, конкурсы, к юбилейным датам готовятся тематические встречи, где проживающие делятся воспоминаниями об исторических событиях, свидетелями которых нередко они были сами. У проживающих есть возможность встречаться со священником и совершать религиозные обряды, для чего выделено и оборудовано необходимое помещение. Ряд прихожан церкви "Воскресенье" оказывает помощь в уходе за больными.
Важное значение придаем работе с родственниками наших больных. Из общего числа всех поступивших только 9 % одинокие люди. У остальных есть родственники. Решающим фактором для помещения больного в Центр является не одинокое проживание, а тяжесть психического и физического состояния, когда дети и родственники не в состоянии обеспечить надлежащий уход и наблюдение. Кроме того, среди родственников больных было большое число так называемых "пожилых детей" (старше 60 лет), которые физически не могли осуществлять уход за престарелыми родителями. С родственниками больных проводим беседы i правильном общении с психически больными. В Центре созданы условия для посещения и общения с больными, практикуется такая форма реадаптации, как домашний отпуск (при отсутствии противопоказаний). Наличие в семье психически больного оказывает влияние на всех ее членов, и необходима большая, кропотливая работа с родственниками. Кроме того, сами родственники активно участвуют в жизни Центра, организуют концерты, входят в состав опекунской комиссии.
Первые две недели пребывания в Центре -- наиболее сложные для вновь поступивших. Нередко наблюдались обострения психотических расстройств, усиливалась депрессия с выраженным тревожным компонентом. Больные предъявляли многочисленные жалобы соматического характера, иногда возникали реакции протеста.
В определенной мере это связано с отсутствием или наличием негативной информации об учреждениях социальной защиты.
Следует признать, что социальные работники нередко оказываются неподготовленными к общению с лицами пожилого и старческого возраста, т. к. им не хватает знаний из области гериатрии и геронтопсихиатрии. Объективная информация, полученная при первом знакомстве социальным работником, "психологическая подготовка" пожилого человека к пребыванию в стационарном учреждений социальной защиты является, на наш взгляд, важным звеном в профилактике обострения как соматического, так и психического заболевания.
1.3 Психологические проблемы старого человека
Психология, занимаясь поведением людей в различных фазах их развития, ставит также ряд вопросов по отношению к старым людям. Таких вопросов может быть очень много. К ним, среди прочих, относятся следующие: от каких факторов зависит старение, что означает плохая или хорошая адаптация к старости?
На вопрос, существует ли какой-нибудь типичный способ поведения старых людей, мы должны ответить отрицательно. То, как человек переживает свои преклонные годы, зависит как от внешних, так и от внутренних факторов. Поведение человека в пожилом возрасте зависит не только от биологических или физиологических факторов, хотя и не следует их игнорировать, но и от личности, личных переживаний и жизненного опыта.
К очень важным факторам относится также влияние окружения, то есть то, чего ожидает от старого человека общество. Общественная роль, способ бытия и поведения определяются обществом, в котором человек живёт. Если от старого человека ожидают пассивности, может возникнуть разлад между тем, что старый человек может и хотел бы делать, и тем, что ожидают от него другие.
Общество создаёт стереотип старого человека, опирающийся в основном на крайние группы, черты которых затем приписывает всем старым людям. Тем временем, как оказывается, старость не является прежде всего биологическим процессом или снижением возможностей, а является главным образом общественной судьбой. Так что не подлежит сомнению, что стереотип, который сформировался в результате того, чего общество ожидает от старых людей, в значительной степени определяет их поведение. Ибо никто не хочет в глазах других выглядеть смешным.
Глава 2. СТРАТЕГИИ ТОЛЕРАНТНОГО ОТНОШЕНИЯ К СТАРЕНИЮ
2.1 Типология стратегий отношения к старению
"Параллельно" с обширным материалом, накопленным геронтологической наукой и близкими к ней отраслями знания, в общественном сознании существует масса как позитивных, так и негативных стереотипов, связанных со старением и старостью и далеко не всегда имеющих под собой реальную основу. Эти стереотипы, обусловленные незнанием многообразия механизмов и стратегий адаптации в поздние периоды жизни человека, мешают воспринимать пожилых людей дифференцированно, как индивидуумов с действительно существующими между ними различиями и могут приводить к негативным последствиям, как для пожилых людей, так и для молодого поколения, т.е. для общества в целом (табл. 1).
Стереотипы отношения к старости, определяющие во многом стратегии адаптации к возрасту, обусловливаются многими факторами, в том числе культурно-историческими особенностями развития общества. Такой выбор в значительной степени определяется, например, национальной традицией отношения к старости. В расширенных семьях на Востоке существуют такие отношения, которые требуют от пожилых людей участия, интеграции, готовности к общению и дают ощущение надежности, обеспечивают эмоциональное тепло и защищенность, В странах Запада старость часто воспринимается негативно, и общество, отторгая пожилых людей от участия в производительной жизни, лишает их многих социальных прав, а также социального интереса к ним и участия.
Большое значение влияния социального стереотипа старости на выбор стратегии адаптации к возрастному фактору в старости отмечают В.И. Слободчиков и Е. И. Исаев. Они пишут, что в современном обществе получил распространение образ стариков как бесполезных и обременяющих общество людей. Такие стереотипы отрицательно влияют на самочувствие пожилых людей.
Ощущение себя как ненужных людей, как обузы для своих детей - психологическая основа общественной и профессиональной пассивности пенсионеров. Быстрые инволюционные процессы, обнаруживающиеся у людей в ранний постпенсионный период, - результат их неспособности противостоять мощному влиянию социальных стереотипов. Данное влияние приводит к негативным изменениям в еще совсем недавно активных и здоровых людях.
Такие стереотипы приходят в противоречие с объективным медицинским и психологическим статусом пожилых людей. Психологические исследования показывают, что большинство людей в пенсионном возрасте сохраняют работоспособность, компетентность, интеллектуальный потенциал. В настоящее время люди, вышедшие на пенсию, отстаивают свои права на активную жизнь в обществе, могут осваивать и новые профессии совершенствоваться в сфере своего привычного дела. Некоторое из них желают получить новейшие знания в области своей или смежной профессии.
Проблема взаимосвязи социального стереотипа старости и личного выбора стратегии старения представлена в работе Л.И. Анцыферовой. Она выделяет два личностных типа старости, отличающихся друг от друга уровнем активности, стратегиями совладения с трудностями, отношением к миру и себе, удовлетворенностью жизнью. Представители первого типа мужественно, без особых эмоциональных нарушений переживают уход на пенсию. Они, как правило, заранее готовятся к этому событию, ведут поиск новых путей включения в общественную жизнь, планируют будущее свободное время, предвидят негативные состояния и события в период отставки. Люди, планирующие свою жизнь на пенсии, нередко воспринимают отставку как освобождение от социальных ограничений, предписаний и стереотипов рабочего периода. Под влиянием переживания свободы у человека выявляются новые способности, реализующиеся в увлекательных занятиях. У многих старых людей выход на пенсию связан со стремлением передать профессиональный опыт ученикам. Они испытывают тягу к воспитанию нового поколения, наставничеству. Занятие другим интересным делом, установление новых дружеских связей, сохранение способности контролировать свое окружение порождают удовлетворенность жизнью и увеличивают ее продолжительность.
Таблица 1. Позитивные и негативные стереотипы старости
Негативные стереотипы | Позитивные стереотипы | |
1. Большинство старых людей бедны. 2. Большинство стариков не могут свести концы с концами из-за инфляции. 3. у большинства старых людей есть жилищные проблемы. 4. Старые люди, как правило, слабые и больные. 5. Старики не являются политической силой и нуждаются в защите. 6. Большинство старых людей плохо справляются с работой; работоспособность, продуктивность, мотивация, способность воспринимать новшества и творческая активность у них ниже, чем у молодых работников. Вероятность несчастных случаев у пожилых рабочих выше, чем у остальных. 7. Старые люди медленней соображают и у них хуже память; ниже способность к обучению. 8. Старые люди часто интеллектуально ригидны и догматичны. Большинство стариков закоснели в своих привычках и не способны их менять. 9. Большинство старых людей живут в социальной изоляции и страдают от одиночества. Большинство стариков содержаться в домах престарелых. | 1. Старики относятся к довольно зажиточной категории населения. Работающие члены общества щедро обеспечивают их пенсиями и пособиями. 2. Старики являются потенциальной политической силой. Они голосуют и принимают участие в политической жизни. Они едины и их много. 3. Старики легко сходятся с людьми. Они добры и приветливы. 4. Большинство старых людей отличаются зрелостью, жизненным опытом и мудростью. Они интересные люди. 5. Большинство старых людей умеют слушать и особенно терпеливы к детям. 6. Большинство старых людей отличаются добротой и щедростью по отношению к своим детям и внукам. |
Картина поведения представителей второго типа людей, вышедших на пенсию, иная. Вместе с отходом от профессиональной деятельности у них развивается пассивное отношение к жизни, они отчуждаются от окружения, сужается круг их интересов и снижаются показатели тестов интеллекта. Они теряют уважение к себе и переживают тягостное чувство ненужности. Эта драматическая ситуация - типичный пример потери личностной идентичности и неспособности человека построить новую систему идентификации.
Интересную типологию стратегий адаптации к старению предлагает М. Ермолаева. Обобщив достаточно неоднородную информацию о различных аспектах старения, содержащуюся в работах Г.С. Абрамовой, Р.М Грановской, Н.Ф. Шахматова, Э. Эриксона, а также данные собственных исследований, автор выдвигает предположение, что ведущая деятельность в старости может быть направлена либо на сохранение личности человека, поддержание и развитие его социальных связей, либо на обособление, индивидуализацию и "выживание" его как индивида на фоне постепенного угасания физических, физиологических и психофизиологических функций. Оба варианта старения подчиняются законам адаптации, но обеспечивают различное качество жизни и даже ее продолжительность. В литературе наиболее полно описан второй вариант старения, при котором возрастные изменения проявляются в качественно своеобразной перестройке организма с сохранением особых приспособительных функций на фоне общего их спада. Эта стратегия адаптации предполагает постепенную перестройку основных жизненно важных процессов и в целом структуры регуляции функций в целях обеспечения сохранности индивида, поддержания или увеличения продолжительности жизни. Данная стратегия создает возможность превращений "открытой" системы индивида в систему "замкнутую".
