Для дефектологии наиболее актуальна ранняя дифференциальная диагностика РДА и умственной отсталости, задержки психического развития, нарушения развития речевой, сенсорной и моторной сфер.
Если у ребенка с РДА имеются нарушения интеллектуального развития, нередко возникает вопрос о дифференциации с умственной отсталостью или тяжелой задержкой психического развития.
Аутизм детей I группы, у которых имеется регрессивный характер дизонтогенеза, иногда приходится дифференцировать с органической деменцией.
Сходство этих нарушений развития - в распаде целенаправленной деятельности, потере речи, замене ее нечленораздельными звуками. При органической деменции распад речи носит характер ранней афазии, в то время как при данном аустическом варианте наблюдается мутизм, который может «прорваться» целой фразой.
У аутичных детей II группы ошибочный диагноз умственной отсталости также обычно обусловлен их нарушениями адекватного взаимодействия с окружающим. На первый план выступают трудности привлечения их внимания к нужному предмету, сложности обучить простым бытовым навыкам, неразвернутость речи. Нарушения контактов со средой при интеллектуальной недостаточности будут выражены значительно меньше, чем уровень интеллектуального недоразвития; в то же время привязанность к матери не будет достигать экстремальной степени, как при аутизме.
Аутичные дети III группы, обладающие хорошей речью, склонностью к фантазиям, достаточными ориентацией и навыками, обычно не требуют дифференциации с интеллектуальной недостаточностью.
Неправильной постановке диагноза интеллектуальной недостаточностью, а чаще задержки психического развития у аутичных детей IV группы могут способствовать их пассивность, слабость реакции на окружающее, бедность речи. Но при налаживании контактов с таким ребенком, обнаруживаются достаточная наполненность его внутреннего мира, часто наличие интеллектуальных интересов, эмоциональная чуткость.
Особенно показательна дифференциальная диагностика II и IV групп РДА и интеллектуальной недостаточности при анализе динамики психического развития ребенка на протяжении 1-2-го года жизни. У аутичных детей раньше формируется речь, предпосылки познавательных процессов и позже - моторная сфера. При интеллектуальной недостаточности двигательная сфера, как правило, развивается все же быстрее грубо запаздывающей интеллектуальной.
В целом, отличие аутичного ребенка от ребенка с интеллектуальной недостаточностью именно в значительно большей отрешенности от окружающего, отсутствие зрительного контакта.
Вопрос об отграничении РДА от речевой патологии - сенсорной и моторной алалий, дизартрии - возникает в тех случаях, когда аутичный ребенок как будто не понимает речи окружающих, не выполняет словесных инструкций, часто не говорит или почти не говорит сам. Такие затруднения возникают обычно аутичными детьми I и IV групп.
Однако у детей с первічной речевой патологіей сохранены невербальные коммуникации: жестовая речь; адекватная мимика; напряженный, пристальный взгяд в шею собеседника; возгласы, цель которых - привлечь внимание акружающих.
Особый характер речи детей с РДА IV группы (тихий голос, смазанность, нечеткость произношения) связанный с их некоммуникативностью, а иногда скандированность речи (у детей II группы) могут быть расценены как явление истинной дизартации. Характерно, что первичные речевые расстройства уменьшаются в процессе психолого-педагогической коррекции и логопедического вмешательства.
В ряде случаев возникает необходимость дифференциации РДА и глухоты. Аутичный ребенок первых двух лет жизни иногда подозревается в глухоте, так как может не откликаться на зов, не оборачиваться на источник звука.
Но в ситуации аффективно значимой, он часто реагирует даже на тихий голос, может заплакать, когда на него кричат, становится тревожным при включении пылесоса, электробритвы. Аутичный ребенок не смотрит на губы собеседника, не ищет зрительного контакта, чтобы понять речь взрослого, как это делает ребенок глухой.
Нередко встает вопрос и дифференциальной диагностике РДА и детского церебрального паралича (ДЦП), потому что в клинической картине РДА значительное место принадлежит двигательным расстройствам, а в психопатологической структуре ДЦП - различным аутистическим (чаще псевдоаутистическим) явлениям либо вторичной аутизации.
Двигательные расстройства при обеих аномалиях развития будут проявляться в нарушениях тонуса, недоразвитии синхронных движений рук и ног при ходьбе.
Дизартрические расстройства характерны для ДЦП в связи с дефектностью самого артикуляционного аппарата. При РДА они будут имитироваться невнятностью речи из-за некоммуникативности аутичного ребенка. В отличии от ребенка с ДЦП аутичный ребенок в аффективно значимых для него ситуациях может говорить внятно и чисто.
У детей с РДА и ДЦП наблюдается склонность к невротическим и неврозоподобным явлениям: страхи, боязнь нового. Однако если при ДЦП характер этих расстройств более замкнут на физическую беспомощность ребенка (страхи высоты, глубины), то при РДА эти расстройства внешне значительно менее адекватны (боязнь перемены обстановки).
Особые сложности представляет дифференциация начальных проявлений РДА с синдромом Pemma, связанным с прогрессирующим дегенеративным заболеванием ЦНС неясного, предположительно генетического происхождения.
В клинической картине заболевания доминирует стереотипные движения рук: «моющие», потирающие, поглаживающие. Отмечается слабость мышечного тонуса. Теряются приобретенные навыки, способность к игре, коммуникациям. Распадается речь, возникают эхолалии.[12, с.83]
Приведенная симптоматика требует отграничения от начальных проявлений РДА.
Например, при синдроме Pemma, отсутствуют характерные для РДА аутистические особенности до возроста 6-18 месяцев.
Также отсутствуют при синдроме Pemma стереотипные манипуляции с предметами, типичные для РДА.
При РДА не бывает нарушения дыхания, замедление роста головы и конечностей, типичные для синдрома Pemma.
По диагностической системе критериев, люди, имеющие критерии синдрома Аспергера, могут иногда квалифицироваться как имеющие диагноз аутистичесского расстройства и наоборот. Синдром Аспергера и аутизм (при высоком интеллектуальном уровне) пересекаются друг с другом. Были определены две модели для объяснения связи между аутизмом и синдром Аспергера, основанные на IQ и уровне развития сопереживания (эмпатии). Рассматривается возможность постановки диагноза аутистического спектра только в тех случаях, когда уровень «эмпатии» опускается намного ниже значимого уровня. В тех случаях, когда уровень эмпатии более высокий, вместо аутизма может быть поставлен диагноз синдрома Аспергера.
Следуя другой модели, низкий IQ (низкий уровень вербальных навыков) ведет к постановке диагноза аутизма, а более высокий уровень IQ - к постановке диагноза синдрома Аспергера у людей с одинаковыми уровнями социальных нарушений.
Расстройства, включающие некоторый спектр аутистической симптомологии, но не имеющие полного набора критериев аутизма или синдрома Аспергера, в настоящее время являются основной проблемой в области диагностики. Не существует какого-либо значимого вывода относительно определения их переходного типа или присвоения им названий.
Дети, которые проявляют три или большее количество симптомов, но не имеющие полного набора критериев аутизма, синдрома Аспергера, детского дезинтегративного расстройства или другого, похожего на аутизм, заболевания, могут диагностироваться как имеющие «аутистические особенности». .[4, с.44]
Кроме медицинской диагностики проводится педагогическая диагностика и педагогическое обследование аутичных детей. Ниже приводятся критерии аутизма Всемирной организации здравоохранения, включенные в МКБ-10 (Международную классификацию болезней).
? Качественные нарушения в социальном взаимодействии, представленные, по меньшей мере, двумя из нижеследующих критериев:
- неспособность адекватно использовать взгляд глаза в глаза, выражение лица, позы и жесты тела для регулирования социального взаимодействия;
- неспособность развития отношений со сверстниками с использованием взаимного обмена интересами, эмоциями;
- редко ищут или используют поддержку других людей для успокоения или сочувствия в периоды стресса;
- отсутствие спонтанного поиска обмена радостью интересами или достижениями с другими людьми;
- отсутствие социально-эмоциональной взаимности, которое проявляется в нарушенной реакции на эмоции других людей, или отсутствие модуляции поведения в соответствии с социальным контекстом;
? Качественные нарушения в коммуникации, представленные, по крайней мере, одним из следующих симптомов:
- отставание или полное отсутствие развития разговорного языка, которое не сопровождается попытками компенсации через использование жеста или мимики как альтернативной модели коммуникации;
- отсутствие разнообразной спонтанной воображаемой социальной игры-имитации;
- относительная неспособность инициировать или поддерживать разговор;
- стереотипное или повторяющееся использование слов, фраз.
? Ограниченные, повторяющиеся или стереотипные типы поведения, интересов или деятельности, представленные, по меньшей мере одним из следующих проявлений:
- активная деятельность по ограниченным и стереотипным видам интересов;
- явно выраженное обязательное поддерживание специфического нефункционального распорядка и ритуалов;
- стереотипные и повторяющиеся механические движения, действия с частями объектов или нефункциональными элементами игрового материала.
Для постановки диагноза должны присутствовать признаки нарушения развития в течении трех лет жизни.
Трудности обследования аутичного ребенка связаны не только с трудностями установления эмоционального контакта, с частой невозможностью произвольно сосредоточить ребенка на задании. Ловкий в своих движениях, он проявляет неуклюжесть в выполнении заданий, чисто произнеся длинную «глубокомысленную» фразу, он тут же затрудняется ответить на простейший вопрос. Часто кажется, что такой ребенок просто не хочет контактировать с учителем. Все это затрудняет педагогическую оценку его уровня знаний и умений. Возможны как недооценка, так и переоценка возможностей ребенка. В обоих случаях это вредно для ребенка.
О.С.Никольская считает, что можно получить более адекватное представление о ребенке, если организовать ситуацию обследования более гибко, чем обычно. Учитывая его трудности в установлении контакта, страх новой ситуации, можно родителям присутствовать при обследовании как привычную ситуацию, возможно, как поход «в гости». Надо не торопиться с прямым обращением к ребенку, дать ему время освоиться, проявить инициативу в контакте.
Большой упор должен делаться на опосредованную организацию ребенка с помощью среды, когда сама структура пространства, инструмент, игрушка провоцируют его на выполнение задания.
Прежде всего ребенок дается возможность проявить себя в ситуации, хорошо организованной зрительным полем, - в невербальных задачах дополнения, соотнесения, сортировки, конструирования, в них такой ребенок может иметь успех. Подключившись к этой деятельности, педагог может оценить способность ребенка подражать, использовать подсказку, принимать другие виды помощи, устанавливать вербальное взаимодействие, произвольно выполнять указания учителя.
Используя стереотипный интерес для объединения внимания с ребенком, педагог может подойти к изучению возможности усложнения взаимодействия. в этих случаях важна как оценка самого интеллектуального уровня стереотипного интереса ребенка, так и оценка заинтересованности в предмете, восприятия новой информации - возможности организации диалога.
Результаты, полученные в ситуации произвольной организации, отражают существующие в настоящее время возможности обучения, социальной организации ребенка. Достижения ребенка. Достижения ребенка в его спонтанной деятельности, в русле его стереотипных интересов дают информацию о возможных направлениях коррекционной работы.
1.4 Особенности речевых расстройств у детей с РДА
В.М.Башина и Н.В.Симашкова считает, что в настоящее время ранний детский аутизм рассматривают в круге дизонтогенеза, одним из кардинальных проявлений которого являются нарушения развития речи. L.Kanner (1943) к одному из проявлений синдрома аутизма отнес искаженное развитие речи с только ему присущим использованием глагольных форм и местоимений по отношению к собственной личности. Он выделил так называемую запоздалую эхолалию, проявляющуюся в буквальном повторении вопросов с сохранением не только слов, но и интонаций. L.Bender (1952) описала своеобразное «деревянное», «чревовещательное» качество речи, механические модуляции голоса, особенности его высоты и тональности. .[5, с.185]
По мнению T.Shapiroua и G/Ginsberga (1971), наиболее характерным для речи детей с аутизмом является одновременное сочетание «жаргона», «неполной» и «зрелой речи». В.М.Башина (1974) объяснила это явление тем, что для страдающих аутизмом свойственны неравномерность созревания речевой и других сфер деятельности, нарушение иерархических взаимоотношений между простыми и сложными структурами в пределах каждой функциональной системы.
Отдельные специалисты подчеркивали, что такие речевые нарушения, как искажение грамматических форм в фразах, отсутствие логической связи между отдельными фразами, фрагментарность, разорванность ассоциаций, характерных для РДА, свидетельствует о выраженных нарушениях мышления. Речевой дефект заключается в нарушении понимания устной речи, осознания смысла прочитанного, что ведет к резкому отставанию речевого развития, а следовательно, и к социальной отгороженности.
У большинства детей хорошо развита крупная моторика, однако обнаруживаются затруднения координации, дети выглядят неуклюжими, у них отсутствуют судорожные движения, моторная умелость, мелкая моторика отстает от возрастного уровня. Изменение речи у детей с РДА весьма разнообразна, включают в себя нарушения различного генеза и разного патогенетического уровня:
? нарушения речи как следствие задержанного развития (косноязычие, физиологическая эхолалия, бедность запаса слов и др.);
? речевые нарушения в связи с задержанным становлением сознания Я в виде неправильного употребления местоимений и глагольных форм;
? речевые нарушения кататонической природы (эхолалии, внутренняя речь затухающая, мутизм, скандирование, растянутое или ускоренное звукопроизношение , нарушения тональности, темпа, тембра речи и др.);
? психического регресса (появление речи довербального фонематического уровня);
? расстройства речи, связанные с патологией ассоциативного процесса(нарушения смысловой стороны речи в виде незавершенных, непоследовательных ассоциаций и др.);
К.Гилберг и Т.Питерс считает, что при аутизме нарушены речь и язык, но не в той форме или не в следствие тех причин, какие имеются при афазии или дисфазии. В основании афазии или дисфазии лежит нарушение способности говорить. При аутизме в основании дефекта в большей степени лежит нарушение понимания коммуникации. основная проблема - ограниченная способность человека понимать значение коммуникации, а именно: обмена информацией (знаниями, чувствами) между двумя людьми. Эта способность обычно является ограниченной при дисфазии.
У небольшого количества людей с аутизмом (около 1-го из 5, исходя из клинического опыта), речь сама по себе нарушена, и при этом аутизму сопутствует дисфазия. Это комбинация проблем предположительно может быть обнаружена у людей с аутизмом, которые, как кажется, хотят говорить, но не могут этого сделать. Это те дети, которые никогда не говорили, кроме тех, у которых был период некоторого (хотя минимального) развития речи. Большинство людей с аутизмом, в действительности, обладают способностью говорить, но не могут выяснить цель речи. [4, с.52]
По мнению К.С.Лебединской и О.С.Никольской, уже начальные «доречевые», проявления речи нередко указывали на неблагополучие ее коммуникативной функции.
Гуление появляется вовремя, но нередко звуки лишены интонирования. фаза лепета слабо выражена либо отсутствует вообще - от гуления ребенок сразу переходил к произнесению слов. Иногда первые слова были необычными для данного речевого этапа и малоупотребляемыми: «трактор», «буква», «луна», «музыка» и т.д.
Нередко, фразовая речь не развивалась вообще, однако, в аффекте такой ребенок мог неожиданно произнести короткую фразу.
У некоторых детей отчетливо выступают нарушения звукопроизношения: невнятность, скомканность, «свернутость» слова, произнесение лишь определенных его слогов.
Таковы особенности развития речи и речевых расстройств аутичных детей. При всем их разнообразии можно выделить четыре основные особенности:
? некоммуникативность речи;
? ее искаженность: сочетание недоразвития различных компонентов, служащих взаимодействию с окружающим и акселерация аффективной речи, направленной на аутостимуляцию;
? часто наличие своеобразной вербальной одаренности;
? мутизм или распад речи. [12, с.45]
Речевые расстройства, будучи в значительной мере следствием нарушений общения, усугубляют затруднения в контакте с окружающим. поэтому работа по развитию речи должна начинаться как можно в более раннем возрасте.
ГЛАВА 2. КОРРЕКЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ДЕТЯМ С РАННИМ ДЕТСКИМ АУТИЗМОМ
2.1 Содержание коррекционно-развивающей работы при раннем детском аутизме
Система помощи лицам с аутизмом начала впервые формироваться в США и Западной Европе в середине 60-х гг. Нужно, однако отметить, что первая в Европе школа для аутичных детей - Sotienskole - начала функционировать в Дании в 1920 году, когда ни в психиатрии, ни в специальной педагогике понятие «детский аутизм» еще не было сформулировано.
Считается, что синдром детского аутизма в России изучается со времени выхода в 1947 году статьи С.С.Мнухина «О невро- и психопатических изменениях личности на почве тяжелого алиментарного истощения у детей».
Из российских подходов к коррекции аутизма известна предложенная и О.С.Никольской методика комплексного медико-психолого-педагогического воздействия, основанная на представлении об аутизме прежде всего как об аффективном расстройстве. Лишь со второй половины 60-х гг. о детском аутизме заговорили как об особом отклонении психического развития, из чего следовала необходимость не только и не сколько медикоментозного лечения, сколько коррекционно-развивающей помощи.
