Страховщик обязан для установления факта наступления страхового случая провести все необходимые действия в сроки, установленные правилами страхования или договором.
Для решения вопроса о выплате страхового возмещения страховщику нужно дополнительно установить следующее:
- факты, связанные с действительностью договора;
- обстоятельства, которые могут стать основанием для отказа в выплате, которые страховщик вправе установить при заключении договора страхования, к таким условиям, в частности, можно отнести форс-мажорные обстоятельства, умышленные действия страхователя, выгодоприобретателя или застрахованного, направленные на наступление страхового случая Постановление Президиума ВАС РФ, 24 июня 1997 г. № 249/97 // Вестник Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации. - 1997. - № 10., грубая неосторожность страхователя или застрахованного и др.
В зависимости от наличия или отсутствия перечисленных фактов, страховщик решает вопрос об обоснованности заявленного требования Веденеев Е. Страховой случай по договору имущественного страхования. Вопросы доказывания / Е. Веденеев //Хозяйство и право. - 1998. - № 8. - С. 38-46. и имеет право отказать в выплате.
Если страховой случай наступил до уплаты очередного страхового взноса, внесение которого просрочено, страховщик вправе при определении размера подлежащей выплате суммы удержать очередной страховой взнос из суммы выплаты.
Ст. 966 ГК РФ установлен срок исковой давности по договорам имущественного страхования - два года. По общему правилу срок исковой давности по требованиям о выплате страхового возмещения в имущественном страховании начинает течь со дня, когда страхователь или выгодоприобретатель узнал или должен был узнать о наступлении страхового случая. Если договором страхования или правилами страховщика установлен срок для рассмотрения претензии страховщиком, начало исчисления исковой давности отдаляется на срок, установленный для рассмотрения претензии Собакинских, А. К вопросу об исковой давности в имущественном страховании / А. Собакинских // Страховое ревю. - 1998. - № 12. - С. 3-5..
Как уже отмечалось, условиями договора страхования может предусматриваться замена страховой выплаты предоставлением соответствующей медицинской услуги в пределах суммы страхового возмещения и в рамках программ медицинского страхования Крутик, А. Б. Организация страхового дела / А. Б. Крутик, Т. В. Никитина. - СПб., 1999. - С. 33..
4. В случае принятия решения об отказе в выплате страховщик обязан направить лицу, имеющему право на получения страховой выплаты письменное уведомление об отказе в выплате с указанием причин отказа.
5. Страховщик обязан помимо возмещения ущерба, причиненного страховым случаем, возместить расходы, произведенные страхователем для предотвращения или уменьшения размера ущерба, причиненного застрахованному вреда здоровью.
При этом расходы в целях уменьшения убытков, подлежащих возмещению страховщиком, если такие расходы были необходимы или произведены для выполнения указаний страховщика, должны быть возмещены страховщиком, даже если соответствующие меры оказались безуспешными.
6. Если страхователь провел мероприятия, которые позволили снизить степень риска наступления страхового случая или уменьшить размер возможного ущерба, либо если действительная стоимость оказания медицинских услуг увеличилась в течение срока действия договора страхования, страховщик обязан перезаключить по заявлению страхователя договор страхования с учетом этих обстоятельств.
7. В случае увеличения страхового риска в период действия договора страхования страховщик вправе потребовать изменения условий договора, а в случае неисполнения страхователем обязанности по уведомлению о таком изменении - расторжения договора страхования.
8. Страховщик обязан не разглашать сведения о страхователе кроме случаев, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.
В ГК говорится: «Страховщик не вправе разглашать полученные им в результате своей профессиональной деятельности сведения о страхователе, застрахованном лице и выгодоприобретателе, состоянии их здоровья, а также об имущественном положении этих лиц». За разглашение тайны страховщик в зависимости от рода нарушенных прав и характера нарушения несет ответственность в соответствии с правилами, предусмотренными ст. 139 или ст. 150 ГК РФ.
9. Страховщик обязан по письменному уведомлению (требованию) страхователя заменить выгодоприобретателя, названного в договоре медицинского страхования, другим лицом. При этом, как уже отмечалось ранее, замена выгодоприобретателя по договору медицинского страхования, назначенного с согласия застрахованного лица, допускается лишь с согласия этого лица Шиминова, М. Я. Права и обязанности сторон по договору страхования / М. Я. Шиминова. - М., 1981. - С. 36..
Выгодоприобретатель не может быть заменен другим лицом после того, как он выполнил какую-либо из обязанностей по договору страхования или предъявил страховщику требование о выплате страхового возмещения или страховой суммы.
10. В соответствии со ст. 927 ГК РФ договор медицинского страхования является публичным договором. Это означает, что к традиционным обязанностям страховщика прибавилась еще одна: обязанность заключить договор личного страхования в отношении каждого лица, которое обратится в страховую компанию. Отказ страховщика от заключения такого договора при наличии возможности предоставить соответствующие услуги не допускается: лицо, которому отказано в заключении договора, вправе обратиться в суд с требованием о понуждении заключить договор и возместить убытки, причиненные необоснованным уклонением страховщика.
Правилами и договором страхования могут быть предусмотрены и другие, кроме перечисленных, обязанности и корреспондирующие им права сторон страхового правоотношения Тихомиров, А. В. Разбор практики составления договоров / А. В. Тихомиров // Здравоохранение. - 2003. - №6. - С.157-164.. Характер дополнительных прав и обязанностей по каждому конкретному договору страхования зависит от конкретного договора страхования.
4. Прекращение обязательств по медицинскому страхованию
Особенность прекращения обязательств страхования в связи с рисковым характером договора медицинского страхования в случае исполнения обязательства по договору состоит в том, что они могут быть исполнены двумя способами: несением страховщиком риска в течение всего срока действия договора при отсутствии страхового случая или осуществлением страховой выплаты при наступлении страхового случая до истечения срока договора. В обоих случаях обязательства медицинского страхования прекращаются исполнением. Однако не всякая страховая выплата способна прекратить обязательства страхования. Так, в течение действия договора страхования может быть произведено несколько выплат и обязательства страхования прекратятся исполнением, только в том случае, если суммарная величина таких выплат превысит страховую сумму, установленную по договору. Однако договором могут быть также установлены иные условия, определяющие порядок выплаты, которые влекут прекращение обязательств страховщика. Так, условие «до первого страхового случая», когда обязанность страховщика по выплате страхового возмещения предусматривается только при первом страховом случае, о котором заявлено страховщику, прекращает обязательства страховщика по выплате страхового возмещения с момента осуществления первой выплаты по договору.
Обязательства по медицинскому страхованию также прекращаются по истечении срока исполнения обязательств, установленных по договору. Условиями договора страхования может быть предусмотрена оговорка, согласно которой обязательства страховщика по выплате страхового возмещения (обеспечения) распространяются на случаи, произошедшие в течение срока действия договора, выплата по которым должна быть произведена после истечения такого срока. В этом случае прекращение обязательства исполнением соответственно переносится на указанный срок, это сложившаяся практика. Однако страховщиком может быть также предусмотрено условие, при котором истечение срока действия договора страхования прекращает и обязательства страховщика по выплате независимо от того, в течение какого срока произошел страховой случай.
Обязательства сторон по договору медицинского страхования могут быть исполнены досрочно, либо между сторонами может быть заключено соглашение о досрочном прекращении обязательств по договору Калмыков, Ю. X. К понятию обязательства по оказанию услуг в гражданском праве / Ю. X. Калмыков // Советское государство и право. - 1966. - № 5. - С. 116..
Прямо не регламентирован специальным законодательством о страховании порядок прекращения обязательств при ликвидации юридического лица или смерти (физического лица, являющегося стороной по договору. ГК РФ содержит только косвенные нормы. Так гл. 48 Гражданского Кодекса содержит нормы о переходе прав и обязанностей по договору страхования. Принимая во внимание нормы, регламентирующие право застрахованных предъявлять требования страховщику о выплате страхового возмещения, в частности п. 4 ст. 931, п. 1 ст. 934 ГК РФ, а также положение ГК о том, что страховщик вправе потребовать от выгодоприобретателя выполнения обязанностей страхователя, не выполненных им при предъявлении выгодоприобретателем требований (п. 2 ст. 939), позволили на практике по договорам страхования, объектом которых являются интересы лица, связанные с его здоровьем, включать положение: «если застрахованный и страхователь по договору - разные лица, договор медицинского страхования в случае смерти страхователя может быть заключен с застрахованным». В остальных случаях стороны руководствуются общими нормами ГК РФ, в частности ст.ст. 418, 419.
В связи с этим страховщикам целесообразно предусмотреть указанные основания при заключении договоров страхования. Условия прекращения обязательств медицинского страхования при ликвидацит юридического лица или смерти физического лица могут быть предусмотрены и в Правилах страхования.
При рассмотрении вопроса о прекращении обязательств по медицинскому страхованию необходимо отметить основания досрочного прекращения договора страхования:
1) В связи с прекращением возможности наступления страхового случая, после вступления в силу договора страхования, по основаниям иным, чем наступление страхового случая.
К таким основаниям, в частности, относятся, прекращение трудовой деятельности лица по договорам обязательного медицинского страхования, смерти застрахованного лица. В этом случае обязательства страховщика по выплате страхового возмещения прекращают свое действие с даты возникновения таких обстоятельств, и страховщик возвращает страхователю часть страховой премии за не истекший срок действия страхования за вычетом расходов на ведение дел и сумм выплаченного страхового возмещения;
2) В связи с отказом страхователя (выгодоприобретателя) от договора страхования.
Отказ страхователя от договора страхования возможен в любое время, таким образом, законодательством не определен срок отказа. В этом случае целесообразно предусмотреть в договоре условие об обязанности страхователя направить страховщику письменное уведомление. Такое уведомление должно содержать дату, с которой договор медицинского страхования считается прекращенным, в противном случае договор прекращает действовать с даты направления такого уведомления страховщику. При досрочном отказе страхователя от договора медицинского страхования уплаченная страховщику страховая премия не подлежит возврату. Однако договором может быть установлено иное, например, возврат части внесенной премии.
На практике встречаются проблемы при досрочном расторжении договора медицинского страхования, а также при осуществлении выплат вообще. Здесь имеется в виду порядок налогообложения, осуществляемых выплат и возвращенной части страхового взноса. Вступившая в силу часть вторая Налогового кодекса содержит ст. 213, которая регламентирует порядок налогообложения дохода, полученного по договорам страхования. Указанная статья значительно ужесточает условия налогообложения, что заставляет страховщиков задуматься при определении в договорах медицинского страхования условий о досрочном расторжении и выплате выкупных сумм. В частности указанной статьей установлено:
1) при досрочном расторжении договоров долгосрочного страхования жизни, до истечения пятилетнего срока, полученный доход определяется как разница между выкупной суммой и суммой внесенного страхового взноса;
2) по договорам страхования жизни, заключенным на срок менее пяти лет, подлежит налогообложению положительная разница между суммой внесенного страхового взноса, увеличенная на ставку рефинансирования ЦБ РФ на момент заключения договора и выплаченного страхового обеспечения;
3) по договорам имущественного страхования (включая страхование ответственности за причинение вреда имуществу третьих лиц и страхование гражданской ответственности владельцев транспортных средств) подлежит налогообложению положительная разница между полученной страховой выплатой и рыночной стоимостью имущества (при гибели или уничтожении застрахованного имущества) или расходами на восстановление (при повреждении застрахованного имущества), увеличенной на размер уплаченной страховой премии. При этом рыночная стоимость имущества для целей налогообложения определяется по договорам страхования имущества на дату заключения договора, а по договорам страхования ответственности на момент наступления страхового случая. При этом в качестве дохода не учитываются расходы, произведенные страховщиком, в связи с наступившим страховым случаем;
4) по договорам пенсионного страхования, заключаемым работодателями в пользу своих работников, для целей налогообложения учитываются суммы внесенных застрахованных взносов, за исключением проведения страхования в обязательном порядке или случая, когда сумма уплачиваемых за каждого застрахованного взносов по договору добровольного страхования не превысит двух тысяч рублей в год Налоговый кодекс Российской Федерации. Часть 1. 1998 г. № 146-ФЗ // СЗ РФ. - 1998. - №31. - Ст. 3824. - Часть 2; 2000. - № 117; 2000. - № 32. - Ст. 3340..
Кроме того, ст. 13 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» предусмотрено, что средства, направляемые гражданами и юридическими лицами на финансирование государственной, муниципальной систем здравоохранения, исключаются из сумм, облагаемых налогами. Юридическим лицам, направляющим средства из прибыли на добровольное медицинское страхование работников предприятия, а также членов их семей и лиц, ушедших на пенсию с данного предприятия, предоставляются налоговые льготы в размере до 10 процентов от суммы, направленной из прибыли на эти цели (ст. 13. Ч. 1,2 Закона о медицинском страховании).
Как и любая сделка, договор страхования может быть признан недействительным по общим основаниям недействительности сделок, установленным гражданским законодательством. Помимо этого существуют следующие основания недействительности договора медицинского страхования:
1. Недействительность договора медицинского страхования влечет несоблюдение письменной формы.
2. Недействительным может быть признан договор медицинского страхования, если он был заключен в пользу лица, не являющегося застрахованным лицом, без согласия застрахованного. Недействительность такой сделки признается по иску застрахованного лица, а в случае его смерти - по иску наследников.
3. Страховщик вправе требовать признания договора медицинского страхования недействительным, если будет установлено, что при заключении договора медицинского страхования страхователь сообщил заведомо ложные сведения об обстоятельствах, имеющих существенное значение для определения степени риска Ковалевская, Н. Правовое значение сведений, предоставляемых страхователем страховой организации при заключении договора страхования имущества / Н. Ковалевская, М. Ковалевский // Страховое право. - 2000. - № 1. - С. 30-42., когда эти обстоятельства не были известными, не должны были быть известны страховщику. Однако в случае, если такие основания уже отпали, страховщик не вправе требовать признания сделки недействительной.
4. Страховщик может потребовать признания договора недействительным, если вследствие обмана со стороны страхователя в договоре была указана завышенная страховая сумма, кроме того, страховщик вправе требовать возмещения причиненных ему этим убытков.
5. Ничтожным является договор медицинского страхования в части страховой суммы, которая превышает действительную стоимость медицинских услуг по программам обязательного либо добровольного медицинского страхования, в том числе, если такое завышение явилось следствием двойного страхования Густов, Д. А. Правовое регулирование медицинского страхования : дис. … канд. юрид. наук / Д. А. Густов. - СПб. : СПбУ МВД России, 2004. - С. 138..
Иски о признании договора медицинского страхования недействительным и о применении его недействительности предъявляются в течение одного года с момента, когда истец должен был узнать или узнал об обстоятельствах, являющихся основанием для признания договора недействительным. Иски о применении последствий недействительности договора страхования, если он является ничтожной сделкой могут быть предъявлены в течение десяти лет с момента начала исполнения договора медицинского страхования.
Как следует из проведенного исследования, прекращение обязательств медицинского страхования регламентируется общими нормами. Однако специфика медицинского страхования требует более детального подхода к указанному вопросу и конкретизации гражданского законодательства.
Медицинское страхование является относительно новым институтом в страховании. Оно выступает подвидом личного страхования, поэтому правовое регулирование медицинского страхования подчиняется общим правилам о страховании. Помимо этого в законе выделены специальные, присущие только данному виду страхования нормы.
Предоставление услуг специфического медицинского страхования страховщиками осуществляется посредством заключения между ними и страхователями договоров обязательного и добровольного страхования.
III. СТРАХОВАНИЕ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ СОТРУДНИКОВ ОРГАНОВ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ
Профессиональная деятельность сотрудников органов внутренних дел связана с опасностью их гибели (смерти), причинения вреда здоровью. Такая опасность значительно возросла в последнее время в первую очередь из-за существующей в нашем обществе социальной нестабильности и напряженности. Поэтому задача создания системы гарантий социального и материального обеспечения сотрудников органов внутренних дел и членов их семей на случай гибели (смерти) или утраты профессиональной трудоспособности сейчас, как никогда, встает со всей остротой.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14
