Права и обязанности, составляющие содержание договора медицинского страхования, возлагаются наряду со страховщиком и на страхователя Брагинский, М. И. Договор страхования / М. И. Брагинский. - М., 2000. - С. 94..
Рассмотрим права и обязанности страхователя.
1. Первая обязанность страхователя заключается в том, что он должен заключать договор (обязательного) медицинского страхования и своевременно вносить страховую премию Граве, К. А. Страхование / К. А. Граве, Л. А. Лунц. - М., I960. - С. 150.. В зависимости от условий, предусмотренных договором страхования, страхователь уплачивает страховую премию полностью или только ее часть, если предусмотрена рассрочка, в дальнейшем страхователь обязан уплачивать последующие взносы не позднее сроков, предусмотренных договором страхования или правилами страхования страховщика. Форма уплаты (наличная или безналичная) определяется страхователем Шиминова, М. Я. Права и обязанности граждан по договору страхования / М. Я. Шиминова. - М., 1981. - С. 19..
Внесение первого взноса имеет особое значение, так как договор как реальная сделка не может без этого вступить в силу. Однако законом также предусмотрено «если договором не предусмотрено иное». Указанное положение предусмотрено с целью обеспечения интересов страхователя или застрахованного в случаях, когда договор заключается не страховщиком непосредственно, а через его представителей или посредников. Так, страхователь вправе уплачивать взносы сам или поручить другому лицу, надлежащим образом оформив его полномочия, при этом страховая премия может быть уплачена непосредственно страховщику, страховому агенту или иному посреднику. Обычно стороны в соглашениях между страховщиком и страховыми посредниками включается фраза о том, что договор страхования вступает в силу с момента уплаты страховой премии агенту или страховому брокеру, действующему в интересах страховщика.
Просрочка уплаты страхового взноса или его части прекращает или изменяет страховое обязательство, в зависимости от того, какие условия предусмотрены договором медицинского страхования и Правилами страховщика, либо договором может быть установлено, что просрочка оплаты страховых платежей может привести к редукции - уменьшению размера суммы, обусловленной договором страхования в качестве предела страховой выплаты.
Договором страхования может быть предусмотрено право страхователя на уменьшение страховой суммы по договорам личного страхования Шиминова, М. Я. Права и обязанности граждан по договору страхования / М. Я. Шиминова. - М., 1981. - С. 16..
Страхователь обязан также определить и сообщить все необходимые сведения об обстоятельствах, имеющих существенное значение для оценки страхового риска и условий, при которых он становится страховым случаем при заключении договора медицинского страхования. Страхователь обязан предоставить страховщику полную информацию, позволяющую судить об объекте страхования и о возможности наступления страхового случая Постановление Президиума ВАС РФ, 20 февраля 1996г. № 7879/94 // Вестник Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации. - 1996. - № 7.. Указанное требование обусловлено тем, что информация об этом никому кроме страхователя или застрахованного (выгодоприобретателя) так хорошо не известна.
В случае возникновения возражения страховщика страхователь вправе подтвердить обоснованность заявленной страховой суммы имеющимися у него документами и иными доказательствами. Также страхователь обязан предоставить страховщику возможность проверить наличие и состояние объектов страхуемого интереса на момент заключения договора страхования, а также достоверность сообщаемых страховщику сведений. Зачастую при заключении договора медицинского страхования страхователь обязан, если этого требует страховщик, пройти обследование для оценки фактического состояния здоровья, а при необходимости - для проведения экспертизы с целью установления действительного размера вреда здоровью.
Сообщение страхователем заведомо ложных сведений об объекте страхового интереса может являться основанием для отказа в страховой выплате. Законом Шихов, А. К. Страхование : учебное пособие для вузов / А. К. Шихов. - М. : ЮНИТИ-ДАНА, 2001. - С. 231-234. установлено, что в случае, если страховое возмещение было выплачено страхователю, а затем вследствие указанных причин договор страхования признан недействительным, страховое возмещение возвращается страховщику, а сумма уплаченной страховой премии обращается в доход Российской Федерации. Причем страхователь вправе требовать со страхователя возмещения причиненных убытков.
Таким образом, законодатель даже в случае сообщения страхователем страховщику заведомо ложных сведений не признает договор страхования незаключенным, а только представляет право требовать признания сделки недействительной Ковалевская, Н. Правовое значение сведений, предоставляемых страхователем страховой организации при заключении договора страхования имущества / Н. Ковалевская, М. Ковалевский // Страховое право. - 2000. - № 1. - С. 30-42..
Если говорить о правовых последствиях для заключенного договора медицинского страхования, в случае, если подобная недостоверность не являлась результатом обмана (предоставлением заведомо ложных сведений) со стороны страхователя, то в данном случае один из подходов разрешения проблемы может быть основан на применении общих норм гражданского законодательства с учетом требований о расширительном толковании ст. 944 ГК РФ. В этом случае страховщик имеет право, во-первых, требовать признания договора медицинского страхования недействительным, если получил ответы страхователя на все поставленные вопросы, даже если они были недостоверными (но не содержат признаков обмана) в порядке ст. 178 ГК РФ - недействительность сделки, совершенной под влиянием заблуждения, причем следует отметить, что страховщик до признания указанной сделки недействительной добросовестно нёс обязанности, в связи с чем сделка должна быть признана прекращенной на будущее время, а страховщик имеет право на часть премии пропорционально сроку; во - вторых, расторгнуть договор в связи с существенным изменением обстоятельств.
Страхователь, заключив договор медицинского страхования, не освобождается от обязанности заботиться о сохранности здоровья выгодоприобретателя, интерес которого в отношении здоровья застрахован.
Страхователь обязан в пределах свой компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан, предоставлять страховой организации информацию о состоянии здоровья контингента, подлежащего страхованию (ст. 5 Закона о медицинском страховании), предпринимать все разумные и необходимые действия для надлежащего выполнения своих обязанностей, ответственность при исполнении которых застрахована по договору страхования.
Если страховщик, в течение срока действия договора страхования, проверяя состояние объекта, интерес в отношении которого был застрахован, выявил, что страхователь неправильно осуществил какие-либо действия (бездействия), увеличивающие страховой риск, страховщик вправе направить страхователю требование устранить недостатки либо изменить условия договора.
К обязанностям страхователя относится также необходимость принять меры в целях предотвращения и уменьшения ущерба застрахованному имуществу Постановление Президиума Высшего Арбитражного Суда РФ, 13 июня 2000 г. №8904/99 // Вестник Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации. - 2000. - № 9.. Гражданским кодексом установлено: при наступлении страхового случая страхователь обязан принять разумные и доступные в сложившихся обстоятельствах меры, чтобы уменьшить возможные убытки. Принимая такие меры, страхователь должен следовать указаниям страховщика, если они сообщены страхователю. Если страхователь умышленно не принял разумные и доступные ему меры, чтобы уменьшить возможные убытки, страховщик освобождается от обязанности возмещения убытков, возникших вследствие такого непринятия мер страхователем.
При этом страхователь вправе требовать включения в сумму страхового возмещения расходов, произведенных страхователем при оказании медицинских услуг застрахованным гражданам, сопутствующих расходов, которые включают оплату экспертиз, санаторно-курортное лечение и т.д., что предусмотрено ГК. Более того, ГК установлено, что расходы, в целях уменьшения убытков, подлежащих возмещению страховщиком, если такие расходы были необходимы или были произведены для выполнения указаний страховщика, должны быть возмещены страховщиком, даже если соответствующие меры оказались безуспешными. При этом законом даже установлен специальный режим возмещения таких расходов, так возмещение расходов, направленных на уменьшение убытков, осуществляется пропорционально отношению страховой суммы к страховой стоимости независимо от того, что вместе с возмещением других убытков они могут превысить страховую сумму.
Следующая обязанность страхователя - сообщение страховщику о наступлении страхового случая. Если договором предусмотрен срок или способ такого уведомления, оно должно быть сделано в установленный срок и указанным в договоре способом. Такая же обязанность лежит и на выгодоприобретателе, если он намерен воспользоваться правом на страховое возмещение и ему известно о заключении договора страхования.
Поступившая вовремя информация о страховом случае позволит страховщику установить причину наступления и характер обстоятельств, необходимые для признания события (или действия) страховым случаем.
Неисполнение обязанности об уведомлении страховщика дает страховщику право отказать в выплате страхового возмещения. Однако если будет доказано, что страховщик своевременно узнал о наступлении страхового случая, либо что отсутствие у страховщика сведений об этом не могло сказаться на его обязанности выплатить страховое возмещение, обязанность выплатить страховое возмещение со страховщика не снимается.
Страхователь в течение срока действия страхового договора обязан сообщать страховщику обо всех ставших ему известными значительных изменениях в обстоятельствах, сообщенных страховщику при заключении договора, если эти изменения могут существенно повлиять на увеличение страхового риска, и об обстоятельствах, изменяющих степень риска Ермаков, B. C. Правовые аспекты страхования автотранспортных средств по риску «КАСКО» / Ермаков B. C. //Страховое право. - 2001. - №1. - С. 14.. Значительными во всяком случае признаются изменения, предусмотренные в договоре страхования (страховом полисе) и в переданных страхователю правилах страхования.
Обычно наряду с указанной обязанностью страховщики, чтобы обезопасить себя от необоснованных выплат, также предусматривают в своих правилах условия, исключающие его ответственность при увеличении степени риска, в случае, если страхователь не исполнит обязанность о своевременном уведомлении.
Данной обязанности корреспондируется право страхователя на изменение условий договора или расторжение договора в связи с указанными изменениями. Также страхователь вправе в любое время отказаться от договора страхования, в частности в случае, если до истечения срока действия договора возможность наступления страхового случая отпала, кроме как в случае заключения договора обязательного медицинского страхования.
Страхователь обязан обеспечить страховщику переход прав в порядке суброгации, т.е. обеспечить возможность предъявления требований к лицу, ответственному за убытки, возмещенные в результате медицинского страхования. Однако в Российской Федерации в настоящее время не сложилось такой практики Страховое дело / под ред. проф. Л. И. Рейтмана. - М. : Изд-во РоСТо, 2003. - С. 312-315.. В соответствии со ст. 965 ГК РФ к страховщику, выплатившему страховое возмещение, переходит в пределах выплаченной суммы право требовать возмещения ущерба, которое имеет к такому лицу страхователь (либо выгодоприобретатель).
Страховщик получает право требования в размере выплаченного страхового возмещения. В случае, если убытки, причиненные страхователю в результате наступления страхового случая, превышают сумму страховой выплаты, суброгация не лишает его возможности требовать от лица, ответственного за причинение убытков, возмещения разницы.
При суброгации в отличие от регресса сохраняют значение возражения должника к первоначальному кредитору. У лица, ответственного за причиненный вред, при предъявлении к нему требования в порядке суброгации появляется право оспорить страховую стоимость медицинских услуг, указанную в договоре страхования и правомочность части страховой выплаты.
Переход права к страховщику осуществляется независимо от того, кому было выплачено страховое возмещение. Ст. 965 ГК РФ была истолкована Высшим Арбитражным судом следующим образом: к страховщику переходит право требования, которое лишь лицо, получившее страховое возмещение, имеет к лицу, ответственному за причиненный ущерб Постановление Президиума ВАС РФ, 11 марта 1997 г. № 3997/96 // Вестник Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации. - 1997. - № 6.. Изменение формулировки перехода прав по суброгации позволяет сделать выводы. В результате суброгации происходит переход права, принадлежащего страхователю или выгодоприобретателю, а не лицу, получившему страховое возмещение.
Суброгация не влечет изменения течения исковой давности. Срок считается с момента наступления страхового случая Постановление Президиума ВАС РФ, 25 ноября 1997 г. № 4063/97.. При возникновении регрессного обязательства исчисление исковой давности начинается с момента исполнения основного обязательства.
Целесообразно или нет в правилах или типовых договорах медицинского страхования предусмотреть ограничение права суброгации только виновным поведением страхователя и причинением вреда третьим лицам вопрос спорный Страховое дело / под ред. проф. Л. И. Рейтмана. - М. : Изд-во РоСТо, 2003. - С. 315-317..
Страхователю прежде всего следует определиться с рассмотренной ситуацией по страхованию ответственности при оказании некачественных медицинских услуг. Ничто не мешает указать перечень событий, по совершению которых суброгация не происходит по закону. Также не происходит суброгация при наступлении страхового случая, связанного с причинением вреда личности, так как право о возмещении вреда, причиненного жизни и здоровью, не может переходить к другим лицам.
Страхователь (выгодоприобретатель) обязан передать страховщику все документы и доказательства и сообщить ему все сведения, необходимые для осуществления страховщиком перешедшего к нему права требования. Если страхователь (выгодоприобретатель) отказался от своего требования к лицу, ответственному за убытки, возмещенные страховщиком, либо по его вине для страховщика стало невозможным осуществление этого права (пропущенные претензионные сроки и т.п.), страховщик полностью (или в соответствующей части) освобождается от выплаты страхового возмещения. Если же возмещение уже выплачено, страховщик вправе требовать его возврата (либо возврата излишне выплаченной суммы).
Особый блок обязательств страхователя - обязательства при наступлении страхового случая, которые устанавливаются в договоре страхования и к которым относятся:
- извещение в случае необходимости компетентных органов о наступлении страхового случая;
- обращение в соответствующие организации и учреждения, за документами, подтверждающими размер причиненного ущерба;
- предоставление подтверждающих наступление страхового случая и размер причиненного ущерба документов страховщику;
- согласование со страховщиком порядка и перечня, а также места проведения работ по оказанию медицинских услуг; следует отметить, что указанный момент является спорным и существует необходимость его законодательного закрепления Ермаков, B. C. Правовые аспекты страхования автотранспортных средств по риску «КАСКО» / B. C. Ермаков // Страховое право. - 2001. - №1. - С. 16.;
- обязательное согласование со страховщиком условий и размера возмещения вреда третьими лицами или лицом, причинившим такой ущерб.
При наступлении страхового случая страхователь вправе требовать от страховщика осуществления страховой выплаты.
Страхователь вправе в любое время отказаться от договора Там же. - С. 14. страхования, если к этому моменту возможность наступления страхового случая не отпала, кроме случая заключения договора обязательного медицинского страхования.
Рассмотрим права и обязанности страховщика.
1. Страховщик обязан при заключении договора страхования ознакомить и выдать страхователю документ, подтверждающий заключение договора страхования и правила страхования. Как уже отмечалось, факт заключения договора страхования должен удостоверяться выданным страхователю полисом с приложением правил страхования или двусторонним документом. Текст правил может быть отпечатан на обороте полиса. Соблюдение указанной обязанности делает правила страхования обязательными для страхователя.
2. Страховщик обязан при заключении договора определить страховую сумму и тариф, исходя из которого, производится расчет страховой премии.
Так, законом предусмотрено, что страховщик при определении размера страховой премии, подлежащей уплате по договору страхования, вправе применять разработанные им страховые тарифы. При определении подлежащих применению тарифов страховщик исходит из особенностей объекта страхования и характера страхового риска. Страховщик имеет право в соответствии с законом принимать участие в непосредственной разработке таких тарифов.
Указанная обязанность корреспондируется с правом страховщика на оценку риска - натурально-вещественный и стоимостной анализ всех рисковых обстоятельств, характеризующих параметры риска Ефимов, C. Л. Экономика и страхование : энциклопедический словарь / C. Л. Ефимов. - М., 1996. - С. 326.. Причем, страховая стоимость, согласованная сторонами договора страхования и указанная в тексте не может быть в дальнейшем оспорена страховщиком. Исключение составляет случай, когда страховщик не провел медицинскую экспертизу, то есть не воспользовался своим правом на оценку риска, а сведения, представленные страхователем, оказались заведомо ложными Александров, А. А. Страхование / А. А. Александров. - М., 1998. - С. 14..
При этом регламентированное ГК право страховщика на оценку риска включает только оценку имущества и состояния здоровья застрахованного.3. Главной обязанностью страховщика является своевременная выплата страхователю (выгодоприобретателю, застрахованному лицу, наследникам застрахованного лица) причитающейся при наступлении страхового случая суммы страхового возмещения (обеспечения) на основании составленного страховой компанией страхового акта, либо предоставление соответствующей медицинской услуги, по договору с соответствующим медицинским учреждением (с которым имеется договор), либо предоставлением целого комплекса соответствующих медицинских услуг в рамках программ добровольного или обязательного медицинского страхования.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14
