В имущественном страховании возможна ситуация, в которой страховая сумма меньше страховой стоимости, так называемое неполное имущественное страхование. В этом случае необходимо определить, каким образом будет происходить страховое возмещение. В страховой практике для этого случая выработаны две системы, называемые системами страхового обеспечения: пропорциональная и первого риска. В соответствии с первой возмещение убытков производится пропорционально соотношению страховой стоимости и страховой суммы, то есть если интерес застрахован на половину его действительной стоимости, то будет возмещена и половина вызванных страховым случаем убытков. По системе первого риска возмещаются все причиненные страхователю наступлением страхового случая убытки, в пределах обозначенной в договоре страховой суммой. Первая система более выгодна страховщику, вторая - страхователю.
ГК РФ, регулируя указанную ситуацию, устанавливает в ст. 949 в качестве общего правила возмещение убытков по пропорциональной системе, то есть здесь защищаются интересы страховщиков, осуществляющих неполное имущественное страхование. Данный подход, по-видимому, продиктован необходимостью обеспечения финансовой устойчивости страховщика в условиях формирования рынка страховых услуг.
В ст. 964 ГК РФ также устанавливаются правила, которые освобождают страховщика от выплаты в определенных обстоятельствах, являющихся причинами страхового случая. Применительно имущественного и личного страхования к ним относятся:
- воздействия ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения;
- военных действий, а также маневров или иных военных мероприятий;
- гражданской войны, народных волнений всякого рода или забастовок.
В отношении только имущественного страхования таковыми будут являться: изъятие, конфискация, реквизиция, арест или уничтожение застрахованного имущества по распоряжению государственных органов. Данные положения устанавливаются диспозитивными нормами, и по соглашению сторон страховщик может взять на себя риски, связанные с такими обстоятельствами. Данные правила также стоят на защите интересов страховщика, поскольку они либо в массовом порядке вызывают страховые случаи (радиация, военные действия, гражданская война), либо нарушают имущественный интерес страхователя, вызывают для него убытки в связи с его неправомерными действиями (изъятие, конфискация, реквизиция, арест, уничтожение по решениям государственных органов). И необходимы для придания устойчивости финансовому положению страховых компаний.
Таким образом, правила законодательства, регулирующие страховое возмещение, выплачиваемое страховщиком, являются логическим продолжением правил о страховой стоимости и страховой сумме. Этот особенный подход вытекает из назначения имущественного страхования, состоящего в возмещении убытков.
Правила о страховой выплате в большей части исходят из возможной недобросовестности страхователя и охраняют страховщика, но должны быть предусмотрены и гарантии для страхователя, исходя из вероятных злоупотреблений страховщика. Поскольку страхователь, имеющий право на возмещение, должен его получать, чтобы эффективно устранить последствия наступления страхового случая, а не ждать и надеяться на милость страховщика.
Нормы, регулирующие имущественное страхование, в общем можно охарактеризовать положительно, однако имеются некоторые разночтения в тексте главы 48 ГК РФ, а также между ГК РФ и Законом о страховании. Причем последние не были устранены полностью и внесением изменений в Закон в 2003 г. Однако отмеченная активность законодателя в разработке и принятии нормативно-правовых актов, посвященных страхованию, вселяет определенный оптимизм в этом плане и надежду на то, что существующее положение в скором времени будет исправлено. Также необходимо указать и на то, что, защищая интересы страховщика в ситуациях, связанных с превышением страховой стоимости над страховой суммой, с осуществлением обязанности страховщика по страховой выплате, не всегда оправданно осуществляется перевес в сторону интересов страховщика, что оставляет возможность злоупотреблений последнего, не идущих в разрез с законодательством. Поэтому правила, касающиеся указанных случаев, нуждаются, видимо, в некоторой корректировке. Только законодательно устранив возможность ненадлежащего поведения страховщика как более сильной стороны в договоре страхования, установив гарантии для страхователя как стороны слабой, можно выработать доверие к страховым компаниям, что, несомненно, послужит формированию развитого страхового рынка.
Особый подход законодателя к правовому регулированию имущественного страхования обуславливается характером интересов, являющихся объектом страхования и его направленностью на возмещение убытков, вызываемых страховым случаем. Поскольку интересы связаны с имуществом или иным имущественным правом, они подлежат денежной оценке. Отсюда вытекают правила о соотношении страховой стоимости и страховой суммы, страховой выплате, делают возможной суброгации. Необходимость наличия убытка влечет особенности страховых рисков, страхового случая. Эти положения, выработанные известными юристами и практиками страхования достаточно давно, необходимо, на наш взгляд, сохранить в действующем законодательстве.
II. МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ
Охрана жизни и здоровья - высших благ человека - приобретает в настоящее время первостепенное значение. Это предопределяет важность изучения общественных отношений в сфере здравоохранения.
Современная система здравоохранения претерпела за годы реформ серьёзные изменения. В рамках перехода управленческих функций административного характера от министерств и ведомств к регулированию рыночными механизмами медицина делает колоссальные шаги, прежде всего под влиянием развивающихся различных форм собственности.
Переход к рыночным отношениям в гражданско-правовой сфере определил необходимость кардинального пересмотра сложившихся принципов гражданско-правового регулирования в сфере деятельности медицинских организаций.
В условиях рыночных отношений медицинская помощь не может быть полностью профинансирована бюджетом России. Стоимость медицинских услуг в условиях рынка весьма высока.
В отличие от России эта проблема за рубежом нашла свое решение сравнительно раньше, в виде создания ряда систем обязательной, добровольной и социальной страховой медицины. Весьма практическая, гражданско-правовая модель страховой медицины позволяет проводить современные исследования в области охраны здоровья граждан на любом уровне.
На состояние медицины огромное влияние оказывает развитие гражданско-правовых отношений, поскольку услуги здравоохранения объединены общей вероятностью наступления имущественной ответственности в случае некачественного их предоставления. Использование регулятивных норм права позволяет минимизировать такого рода ответственность, а также значительно уменьшить ее размер. Неумение же воспользоваться своим правом или пренебрежение правом другого, а уж тем более положениями закона, влечет имущественные потери.
Страховая модель медицины как никакая другая может свести к минимуму различного рода риски и потери, возникающие на рынке медицинских услуг. Особенно острой эта проблема становится при изучении существующего положения на рынке услуг медицинского характера, когда отсутствуют четкие правила и критерии, позволяющие точно определить права и обязанности каждой стороны, ответственность, которую они должны нести, порядок расчетов, методику оценок и так далее.
С момента начала реформ большая часть нагрузки по формированию нормативной правовой базы медицинского страхования, его финансового и материального обеспечения легла на субъекты Российской Федерации. За истекшее время в субъектах Российской Федерации опробованы, прошли некоторую «экспериментальную проверку» многочисленные варианты организации оказания страховой медицинской помощи гражданам.
Поэтому, в современных условиях, с учетом накопленного опыта, важно обратиться к исследованию аспектов медицинского страхования в РФ в целом.
1. Понятие медицинского страхования, его сущность и виды
Забота о здоровье каждого человека является одной из главных задач, стоящих перед государством. Сохранение здоровья как одной из главных ценностей является задачей, которую государство должно решать, прежде всего, правовыми и экономическими методами. Сочетание этих методов наиболее ярко проявляется в институте медицинского страхования. О.Ю. Шевченко и Т.А. Яковлева в работе «Страхование» в сфере личного страхования выделяют медицинское страхование как самостоятельный вид Яковлева, Т. А. Страхование / Т. А. Яковлева, О. Ю. Шевченко. - М. : Экономистъ, 2004. - С. 15-16. страхования.
При этом медицинское страхование в зависимости от количества застрахованных и способа организации страхования делится на:
- индивидуальное страхование, осуществляемое за счет личных средств страхователя;
- коллективное, связанное со страхованием работников за счет средств работодателя Там же. - С. 16-17..
По продолжительности медицинское страхование различается на:
- краткосрочное - договор заключается на год и менее;
- среднесрочное - договор заключается на срок от года до пяти лет;
- долгосрочное - срок действия договора пять и более лет. По мнению В.И Стародубова и Д.Р. Шиляева, разновидностью такого страхования является пожизненное страхование Стародубов, В. И. Актуальные вопросы организации здравоохранения и обязательного медицинского страхования в современных социально-экономических условиях / В. И. Стародубов, А. М. Таранов, В. А. Гончаренко, Д. Р. Шиляев, Е. Н. Дубынина, К. Ю. Лакунин. - М. : Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, 1999. - С. 21..
А.В. Тихомиров высказывает мнение, что по форме выплаты страхового обеспечения договоры медицинского страхования могут быть подразделены на:
- с единовременной выплатой страховой суммы;
- с периодическими выплатами страховой суммы Тихомиров, А. В. Медицинское право : практическое пособие / А. В. Тихомиров. - М. : Статут, 1998. - С.24..
Фогельсон Ю.Б. по форме уплаты страховых взносов классифицирует договоры страхования как:
- с единовременной уплатой страховых взносов;
- с уплатой взносов в рассрочку Фогельсон, Ю. Б. Регулирование страхования в нормах нового гражданского кодекса / Ю. Б. Фогельсон //Хозяйство и право. - 1996. - № 11..
Таранов А.М., Савко О.Я. по степени регламентации медицинского страхования выделяют:
- добровольное медицинское страхование, проводимое в соответствии с желанием и возможностями страхователя;
- обязательное медицинское страхование, проводимое в силу закона Таранов, А. М. К проблеме уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения / А. М. Таранов, О. Я. Савко // Вестник обязательного медицинского страхования. - 2001 - №6..
Этой точки зрения придерживается и О.Ю. Шевченко Яковлева, Т. А. Страхование / Т. А. Яковлева, О. Ю. Шевченко. - М. : Экономистъ, 2004. - С. 92..
В соответствии с Условиями лицензирования страховой деятельности на территории РФ Условия лицензирования страховой деятельности на территории Российской Федерации, с изменениями от 19.05.94 г. № 02-02/08 (в ред. письма Росстрахнадзора от 17.06.94) : Приказ Государственного страхового надзора, 12.10.92. №02-02/4 //Российские вести. -1994. - № 118; Бюллетень нормативных актов министерств и ведомств Российской Федерации. - 1994. - № 11. медицинское страхование представляет совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению выплат страхового обеспечения в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного в медицинских учреждениях за медицинские услуги, включенные в программу медицинского страхования.
Из анализа действующего законодательства в области страхования вообще и медицинского страхования в частности следует, что предметом страхования в этом случае является здоровье застрахованного лица, а объектом - его имущественные интересы, связанные с возмещением затрат на лечение. Таким образом, страхование медицинских затрат является страхованием ущерба и защищает клиента от внезапно возникающих расходов Добровольное медицинское страхование / под ред. С. Г. Акермана. - М.: Юрайт, 2003. - С.24..
Страховым случаем в медицинском страховании является обращение застрахованного в медицинское учреждение в связи с болезнью или определенным состоянием здоровья, которые требуют оказания медицинской помощи или услуг, предусмотренных программой страхования. Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским показателям исчезает необходимость в дальнейшем лечении Дрошнев, В. В. Обязательное медицинское страхование в России / В. В. Дрошнев. - М. : Анкил. 2004. - С. 17-18..
Основной целью медицинского страхования является обеспечение граждан гарантией получения медицинской помощи при возникновении страхового случая за счет накопленных средств и финансирования медицинских профилактических мероприятий.
Из закона следует, что медицинское страхование в России с момента его возникновения в 1991 году традиционно проводится в двух формах: обязательной и добровольной О медицинском страховании граждан в РСФСР : Закон РФ, 28.06.1991 г. с изменениями и дополнениями от 23.12.2003 г. //Ведомости СНД РСФСР и ВС РСФСР. -1991. - № 27. - Ст. 920..
Ведущая роль принадлежит обязательному медицинскому страхованию. По данным Госкомстата, на 1 января 2003 г. доля обязательного медицинского страхования в общем объеме страховых премий по медицинскому страхованию составляла 93,9%. В настоящее время зарегистрировано 1188 страховых компаний, осуществляющих медицинское страхование, причем 450 из них осуществляет добровольное медицинское страхование Аналитический обзор развития ОМС в России за 1993-2003 годы. - СПб. : Госкомстат, 2004. - С. 78-81..
При этом обязательное медицинское страхование (далее ОМС) призвано решить ряд задач:
- обеспечение охраны здоровья населения;
- защита доходов граждан;
- финансирование здравоохранения;
- перераспределение средств, идущих на оплату медицинских услуг, между различными группами населения Лисицын, Ю. П. Система страхования в здравоохранении / Ю. П. Лисицын, А. М. Таранов, Е. Н. Савельева; под ред. д-ра мед. наук, проф. В. О. Флека. - М. : Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. 2002. - С. 31-32..
Нормативной базой ОМС является Закон «О медицинском страховании граждан РФ», принятый в 1991 г О медицинском страховании граждан в РСФСР : Закон РФ, 28 июня 1991 г., с изменениями от 23.12.2003 г. № 185-ФЗ // Ведомости СНД РСФСР и ВС РСФСР. -1991. - № 27. - Ст. 920.. В соответствии со ст.1 данного Закона основополагающими принципами ОМС являются:
- всеобщность, которая реализуется в том, что все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня материального благосостояния имеют право на получение медицинских услуг, входящих в программы ОМС;
- государственность, проявляющаяся в том, что именно государству принадлежат средства системы ОМС, именно государство разрабатывает механизм реализации социальных гарантий населению в области здравоохранения, а затем контролирует функционирование этой системы;
- некоммерческий характер, который связан с тем, что сама система ОМС является некоммерческой, вся получаемая прибыль используется для удовлетворения текущих потребностей и решения проблем ее дальнейшего развития Серебровский, В. И. Избранные труды / В. И. Серебровский. - М., 2003. - С.51..
Перечень видов медицинской помощи, профилактических и лечебно-диагностических мероприятий и их объемов, входящих в Базовую программу обязательного медицинского страхования различных контингентов населения Российской Федерации является обязательным для всей Российской Федерации в целом.
Базовая программа должна содержать медицинские стандарты амбулаторного и стационарного лечения, что в условиях отсутствия унификации при проведении лечебно-профилактических мероприятий в силу их специфики невозможно Чичикалов, А. В. Здоровье как защищаемое законом благо : материалы первой Всероссийской конференции / А. В. Чичикалов, А. В. Тихомиров. - М. : Институт «Открытое общество»; Международная академия предпринимательства, 1999. - С. 34..
Такая ситуация приводит к тому, что часть необходимой медицинской помощи, а не только медицинская помощь и услуги, не входящие в программы ОМС, предоставляются населению на платной основе в рамках добровольного медицинского страхования. Фактически это означает, что добровольное медицинское страхование является дополнительным способом обеспечить здоровье граждан.
К числу субъектов ОМС в соответствии со ст.2 Закона «о медицинском страховании» относятся страхователи, застрахованные, страховщики, а также медицинские учреждения О медицинском страховании граждан в РСФСР : Закон РФ, 28 июня 1991 г., с изменениями от 23.12.2003 г. № 185-ФЗ // Ведомости СНД РСФСР и ВС РСФСР. - 1991. - № 27. - Ст. 920..
Застрахованные граждане РФ обладают именным полисом ОМС, который вручается им страховой медицинской организацией или, по ее поручению, работодателем. Полис предъявляется при обращении в любое медицинское учреждение, за исключением скорой медицинской помощи.
Страхователями являются юридические лица, уплачивающие страховые взносы за работающее и неработающее население.
Страховщиками - юридические лица, осуществляющие страхование.
В системе ОМС можно выделить три группы страховщиков, каждая из которых функционирует на своем уровне Стародубов, В. И. О проблемах введения медицинского страхования граждан в России / В. И. Стародубов // Медицинское страхование. - 1992. - № 1. - С.14..
Первый уровень страхования в системе представляет Федеральный фонд ОМС, который осуществляет общее руководство страховой медициной Стародубов, В. И. Актуальные вопросы организации здравоохранения и обязательного медицинского страхования в современных социально-экономических условиях / В. И. Стародубов, А. М. Таранов, В. А. Гончаренко, Д. Р. Шиляев, Е. Н. Дубынина, К. Ю. Лакунин. - М. : Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, 1999. - С. 23-26..
Второй уровень представлен территориальными фондами ОМС, которые обеспечивают реализацию ОМС в каждом регионе См.: Там же. - С. 26-28..
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14
