В этом случае страховое возмещение выплачивается в размере понесенных затрат на оказание медицинской помощи в пределах страховой суммы по договору. Договором также может быть предусмотрено условие выплаты «до первого страхового случая», в этом случае страховщик обязуется произвести страховую выплату только по первому страховому случаю, о котором будет заявлено страхователем, причем особые условия страхования могут предусматривать такую выплату и в размере, превышающем страховую стоимость медицинских услуг по договору.
При медицинском страховании размер возмещения определяется, исходя из стоимости медицинских услуг на рынке, что приводит к необходимости четкого определения медицинской услуги, критериев оценки её качества.
Условиями договора страхования может предусматриваться замена страховой выплаты компенсацией затрат на медицинское обслуживание в натуральной форме в пределах суммы страховок - то есть предоставлением выгодоприобретателю медицинских услуг по договорам с медицинскими предприятиями и учреждениями, связанными в свою очередь со страховщиком договорами на медицинское обслуживание. Такая возможность предоставлена страховщику прямо в законе, однако, это тоже ведет к ограничению свободной конкуренции на рынке медицинских услуг.
При медицинском страховании страховое обеспечение может быть предоставлено не только в форме медицинских услуг, но и санаторно-курортного или реабилитационного лечения.
Споры также возникают при решении вопроса о включении, в выплачиваемое по медицинскому страхованию страховое возмещение так называемых косвенных убытков. В этом случае целесообразно предусмотреть в договоре, конкретные условия, строго определяющие объем ответственности страховщика, либо предусмотреть в Правилах страхования отдельный риск: страхование на случай причинения косвенных убытков при страховом случае.
Договор медицинского страхования может быть заключен на следующих условиях:
1. На условиях «Полной страховой ответственности».
При заключении договора страхования на таких условиях Страховщик гарантирует Застрахованному предоставление медицинских услуг стационарными и амбулаторными медицинскими учреждениями, определенными договором страхования, в соответствии с конкретным перечнем услуг, выбранным Страхователем при заключении договора страхования.
Конкретный перечень медицинских услуг по договору страхования, а также уровень страховой ответственности выбираются Страхователем при подаче заявления о своем намерении заключить договор страхования, исходя из возможностей Страховщика, определяемых договорами о сотрудничестве, заключенными с медицинскими учреждениями.
Так, если Страховщиком заключены договоры о сотрудничестве с медицинскими учреждениями, предоставляющими одинаковые медицинские услуги, но на разном качественном уровне (используются высококачественная медицинская техника, новейшие медицинские технологии, врачи, имеющие более высокий уровень квалификации), который определяет стоимость лечения и предоставления иных медицинских услуг, в условиях страхования могут быть включены варианты предоставления одинаковых медицинских услуг разными медицинскими учреждениями, дифференцированными по указанным выше признакам, на условиях уплаты Страхователем разных страховых взносов.
2. На условиях «Гарантированного предоставления медицинских услуг при амбулаторном лечении».
При заключении договора страхования на таких условиях Страховщик гарантирует Застрахованному предоставление медицинских услуг в соответствии с их перечнем, выбранным Страхователем при заключении договора страхования, при амбулаторном лечении в медицинских учреждениях, определенных договором страхования.
3. На условиях «Гарантированного предоставления медицинских услуг при стационарном лечении».
При заключении договора страхования на таких условиях Застрахованному гарантируется получение медицинских услуг, в соответствии с их перечнем, предусмотренным в договоре страхования, при обращении в стационарные медицинские учреждения, определенные договором страхования.
Характерной особенностью данного вида договора является то обстоятельство, что выгодоприобретателем по договору медицинского страхования является третье лицо, даже если договор заключен в пользу страхователя, то есть выплата страхового возмещения производится только потерпевшему Тайнович, И. Рассмотрение убытков по страхованию гражданской ответственности владельцев транспортных средств перед третьими лицами / И. Тайнович //Страховое дело. - 1999. - № 11. - С. 12..
По договорам медицинского страхования в зависимости от страховой суммы определяется размер единовременной страховой выплаты, однако могут быть предусмотрены и текущие страховые выплаты, размер которых определяется в договоре. В таких договорах в зависимости от страховой суммы может определяться максимальный размер выплат, в пределах которого компенсируется реальный ущерб, нанесенный интересам застрахованного. При этом порядок определения суммы страхового обеспечения, подлежащего выплате, устанавливается в договоре:
- в процентах от установленной в договоре страховой суммы;
- в фиксированной сумме за каждый день нетрудоспособности.
Выплата страхователю или застрахованному по договору медицинского страхования производится в предусмотренном размере независимо от сумм, причитающихся по другим договорам страхования, а также по социальному страхованию, социальному обеспечению и в порядке возмещения вреда. Специфика медицинского страхования выражается в том, что выплата, причитающаяся выгодоприобретателю, не входит в состав наследственного имущества.
Договором медицинского страхования также могут быть предусмотрены условия отказа в выплате.
Перечень ограничений ответственности Страховщика устанавливается индивидуально и может быть шире или уже предложенного типовыми правилами.
Помимо этого, основания отказа в выплате регламентированы законом.
Так, страховщик имеет право не возмещать медицинскому учреждению стоимость услуг, оказанных застрахованному, если Застрахованный обратился в медицинское учреждение в связи:
- с получением травматического повреждения, в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;
- с получением травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в результате совершения застрахованным умышленного преступления, находящегося в прямой причинной связи со страховым случаем;
- с покушением на самоубийство, за исключением тех случаев, когда застрахованный был доведен до такого состояния противоправными действиями третьих лиц;
- с умышленным причинением себе телесных повреждений.
Во всех перечисленных случаях решение вопроса о возможности получения застрахованным медицинских услуг в медицинских учреждениях, определенных в договоре страхования, за счет личных средств решается индивидуально.
Помимо этого страховщик имеет право не оплачивать лечение застрахованного, если:
- застрахованным получены медицинские услуги, которые не предусмотрены договором страхования;
- застрахованным получены медицинские услуги в медицинских учреждениях, не предусмотренных договором страхования.
В этих случаях решение об отказе в оплате лечения принимается экспертной комиссией страховщика на основании заключения медицинского учреждения.
При несогласии Застрахованного с решением экспертной комиссии отказ страховщика в оплате лечения может быть оспорен в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации и договором страхования.
Под предметом договора медицинского страхования следует понимать определенное действие, а именно оказание услуги по предоставлению страховой защиты, объектом же договора медицинского страхования является то, на что указанная страховая защита направлена, то есть предмет страхового интереса.
Обратимся к рассмотрению договора медицинского страхования в качестве правоотношения, которое существует между отдельными конкретными субъектами права: физическими и юридическими лицами, между которыми складываются обязательства, и в связи с этим рассмотрим стороны договора.
В любом обязательстве всегда имеется и управомоченная и обязанная сторона. Правам одной стороны всегда корреспондируются обязанности другой и наоборот Шиминова, М. Я. Основы страхового права России / М. Я. Шиминова. - М., 1993. - С. 90.. В связи с этим В.Р. Идельсон также отмечал, что страхование есть двусторонняя сделка, так как предполагает права и обязанности у каждого из контрагентов Идельсон, В. Р. Страховое право / В. Р. Идельсон. - М., 1992. - С. 21..
В обязательствах могут действовать и другие участники, так называемые третьи лица, в пользу которых сторонами по договору установлено право. В качестве третьих лиц выступают лица, на которых стороной или сторонами в обязательстве возлагается обязанность по его исполнению. Стороны вправе предусмотреть в обязательстве и возможность его исполнения обязанной стороной в адрес третьего лица. Третьи лица могут быть, а могут и не быть в обязательстве. Как правило, в договорах медицинского страхования такие третьи лица присутствуют практически всегда. В отличие от сторон они не являются непременными обязательными участниками обязательства, однако они не устраняют из обязательств их главных участников - стороны. Третьи лица занимают в обязательствах всегда то место, которое определяют для них стороны.
Поскольку стороны являются главными участниками обязательств, то принадлежащие им права и обязанности составляют основное содержание обязательства. Чего нельзя сказать о правах и обязанностях третьих лиц, правовое положение которых является зависимым от сторон, но в случае медицинского страхования, как одного из видов обязательного государственного страхования, кроме всего регламентируется и законом (ст.6 Закона о медицинском страховании). Таким образом, под сторонами в обязательстве понимается не любые их участники, а только те из них, которые являются непременными и главными участниками обязательства. Сторонами страхового обязательства по медицинскому страхованию выступают страховщик и страхователь (ст. 927 ГК РФ).
Страхователями признаются как юридические лица, так и физические лица, заключившие со страховщиками договора страхования либо являющиеся страхователями в силу закона.
Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения - Советы Министров республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация; для работающего населения - предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий.
Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, либо предприятия, представляющие интересы граждан (Ст. 2 Закона «О медицинском страховании).
Для заключения договора страхования необходимо, чтобы страхователь - физическое лицо обладало дееспособностью, под которой, в соответствии с действующим законодательством, понимается способность гражданина своими действиями приобретать и осуществлять гражданские права, создавать для себя гражданские обязанности и исполнять их. Дееспособность физического лица возникает с восемнадцати лет. Что же касается несовершеннолетних и малолетних физических лиц, то договор страхования в их пользу может быть заключен страховщиком с их законным представителем. В случае, если законом или Правилами страховщика не предусмотрено иное, также возможно заключение с законным представителем договора страхования в пользу недееспособного или ограниченного в дееспособности лица.
Правовое положение страхователя определяется как нормами главы 48 ГК РФ, нормами Закона РФ «Об организации страхового дела в РФ», так и нормами Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».
С точки зрения общего понятия правоспособности возможность юридических лиц выступать в качестве страхователей не вызывает особых сложностей. Так для заключения договора страхования юридическое лицо должно быть зарегистрировано в качестве такового в установленном законом порядке, подтверждением которого является свидетельство о регистрации в качестве юридического лица, а также его учредительные документы. Еще одним условием является необходимость наличия у страхователя, который заключает договор страхования в свою пользу, интереса в страхуемом интересе. Это общее условие для физических и юридических лиц Густов, Д. А. Правовое регулирование медицинского страхования : дис. ... канд. юрид. наук / Д. А. Густов. - СПб. : СПбУ МВД России, 2004. - С. 63..
Допуск только дееспособных физических лиц выступать в роли страхователей требует пояснения. Тем более, что ГК специальных требований к страхователям - гражданам не предусматривает.
Необходимость требования заключения договора страхования только дееспособными гражданами, в первую очередь, обосновывается особенностью страхования, как юридического института, особенности которого в свою очередь определяет правовая природа страхования. Обязанности страхователя не ограничиваются только внесением страхового взноса и существуют в течение всего времени действия договора страхования. Эти обязанности можно разделить на две группы. К первой группе относятся обязанности, связанные с ответственным отношением страхователя к объекту страховой охраны, исполнение которых требует осознания их значимости страхователем.
Ко второй группе обязанностей страхователя относятся те, которые возникают в связи со страховым случаем: необходимость принятия мер по уменьшению размера убытка, возникающего в связи со страховым случаем, необходимость сообщения страховщику о его наступлении, обращении страхователя компетентным органам государственного управления. Тем более обоснованным является требование закона к дееспособности страхователя при заключении договоров медицинского страхования Бушев, А. Ю. Коммерческое право : учебник / А. Ю. Бушев, О. А. Городов, Н. С. Ковалевская и др.; под ред. В. Ф. Попондопуло, В. Ф. Яковлевой. - СПб., 1998. - С. 377-378..
Следует обратить внимание на ряд специальных требований, предъявленных к правосубъектности страхователей.
Первая группа таких требований касается состояния здоровья гражданина, вступающего в страховые правоотношения, которые конечно имеют первостепенное и особое значение в медицинском страховании.
Так гражданин, который в момент заключения договора выступает страхователем, является вместе с тем лицом, оказание медицинской помощи которому в соответствии со ст. 41 Конституции гарантировано государством, независимо от чего-либо, а значит наступление страхового случая для которого не имеет значения для конкретного договора медицинского страхования.
Таким образом, состояние здоровья не безразлично для страховой организации, поскольку после принятия предложения лица о заключении договора оно становится застрахованным, и в его жизни которого может произойти событие, влекущее для страховщика обязанность по выплате страховых сумм.
В отдельных видах страхования к страхователям могут предъявляться дополнительные требования.
В медицинском страховании страховой случай непосредственно связан со здоровьем или обстоятельствами жизни застрахованного, а поэтому величина страхового риска в отдельных видах медицинского страхования зависит не только от состояния здоровья, профессии и других свойств личности и обстоятельств жизни застрахованного, но зачастую и от его социального статуса.
Помимо страховщика и страхователя при заключении договора медицинского страхования участвуют также другие лица, интересы которых так или иначе затрагиваются при исполнении договора страхования, но сторонами договора они при этом не являются.
Законодатель различает понятия «лицо, в пользу которого заключен договор страхования» и «физические и юридические лица, назначенные страхователем для получения страховых выплат» по договорам медицинского страхования. Первые именуются застрахованные лица, а вторые - выгодоприобретатели.
В медицинском страховании выгодоприобретатель - либо физическое, которое указано страхователем в договоре медицинского страхования как получатель страховой выплаты или лицо, у которого возникает самостоятельное право требования к страховщику о выплате страхового возмещения (либо оказания медицинской услуги) согласно договору медицинского страхования. Страхователь вправе при заключении договора страхования назначить физических лиц (выгодоприобретателей), а также заменить их по своему усмотрению до наступления страхового случая.
Следует отметить, что в страховое законодательство вернулся термин выгодоприобретатель, целесообразность использования которого в советском праве отрицалась рядом ученых Шиминова, М. Я. Основы страхового права России / М. Я. Шиминова. - М., 1993. - С. 96..
Застрахованный - это лицо, чьи жизнь, здоровье, трудоспособность, личные доходы, имущество или имущественные права кем-либо застрахованы.
Договор о страховании интересов другого лица (застрахованного) может быть заключен по медицинскому страхованию, о страховании самого страхователя, последний является одновременно и страхователем и застрахованным по такому договору.
Участниками правоотношений при заключении договоров медицинского страхования могут быть «третьи лица».
Под третьими лицами понимается две разновидности субъектов страховых правоотношений.
В данной конструкции, во-первых, таким лицом считается физическое лицо, здоровью которого нанесен ущерб или вред - пострадавший.
Во-вторых, третьим лицом может быть лицо, виновное в нанесении ущерба или вреда страхователю или застрахованному. В указанном случае третье лицо становится субъектом правоотношений, вытекающих из страховых, в силу перехода к страховщику прав страхователя к ответственному за ущерб лицу в порядке суброгации Гомеля, В. Б. Основы страхового дела / В. Б. Гомеля. - М., 1998. - С. 67..
Стороной в страховом обязательстве и участником страхового правоотношения может являться как одно лицо, так и разные лица.
Как правило, граждане вступают в страховые правоотношения с целью защиты своих имущественных интересов, заключая договор на случай возможных неблагоприятных последствий, связанных с собственным здоровьем. В этом случае понятия страхователь и застрахованный совпадают, то есть страхователь одновременно является и застрахованным лицом. Вместе с тем гражданин вправе заключать договор в пользу другого лица, и тогда страхователь и застрахованный - это разные лица.
В договорах медицинского страхования лицо, в пользу которого заключен договор - выгодоприобретатель, одновременно является и застрахованным.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14
